Коли Конгрес ухвалив Закон про перенесення та підзвітність медичного страхування (HIPAA) у 1996 році, мета була простою, але амбітною: забезпечити конфіденційність пацієнтів та зберегти страхове покриття. Фоном служила система охорони здоров’я, яка швидко переходить на цифрові технології. Паперові медичні карти поступалися місцем електронним записам, а правова база відставала від розвитку подій. До 1996 року практично не існувало федеральних законів, що захищають медичні дані після їхнього введення в комп’ютерну систему.
Закон було поділено на два окремих розділи для вирішення цих проблем.
Розділ I зосереджено на вашому страхуванні. Його мета – запобігти втраті покриття при зміні роботи або наявності станів, що передують страхуванню.
Розділ II займається “внутрішньою” частиною системи. Він встановлює штрафи за порушення та, що більше відомо, створює правила «Адміністративного спрощення». Це норми, які контролюються Міністерством охорони здоров’я та соціальних служб США (HHS) та спрямовані на стандартизацію передачі електронної медичної інформації у системі.
Розгляньмо перший елемент цієї головоломки: Розділ I.
Чому Розділ I важливий для тих, хто змінює роботу
Можна подумати, що медична страховка слідує за вами так само незмінно, як номер соціального страхування. Але це негаразд. До прийняття Розділу I HIPAA зміна роботодавця часто означала повну втрату страхового покриття, особливо якщо людина мала стан, що передує страхуванню.
Цей розділ був розроблений для вирішення проблеми прив’язки до роботи. До його набуття чинності працівники залишалися на безвихідних посадах лише заради збереження своїх медичних планів. Розділ І змінив цю ситуацію, зобов’язавши групові медичні плани надавати покриття кваліфікованим співробітникам та їхнім сім’ям незалежно від стану здоров’я.
Переносність та стани, що передують страхуванню
Основна функція цього розділу – переносимість. Якщо ви йдете від одного роботодавця до іншого, ваш новий план не може виключити вас через попередні проблеми зі здоров’ям. Це найбільша перевага для звичайного працівника.
Однак це не чарівна паличка. Закон допускає період «заднього числа» (look-back period) у 63 дні. Якщо у вас не було безперервного дійсного покриття протягом щонайменше 18 місяців до enrollment в новий план, нова страхова компанія може встановити період очікування. Цей період очікування зазвичай відповідає довжині перерви у вашому покритті, але не перевищує 18 місяців.
Чому це важливо? Тому що це стимулює збереження активного страхування під час перехідних періодів. Перерва у покритті — це не лише фінансовий ризик, а й перешкода при медичному андеррайтингу.
Кого це покриває?
Розділ I застосовується насамперед до групових медичних планів. Це включає більшість страхових планів, які надаються роботодавцями. Він також поширюється на плани індивідуального ринку у багатьох випадках, хоча нюанси значно змінилися пізніше з ухваленням Закону про доступне медичне обслуговування (ACA).
Закон гарантує, що:
– Групові плани мають поновлювати покриття для всіх кваліфікованих учасників.
– Плани не можуть відмовляти у прийомі на підставі стану здоров’я.
– Покриття для утриманців у багатьох випадках поширюється до 26 років, хоча це було пізніше чіткіше закріплене іншими реформами.
Компроміс
Є нюанс. Хоча розділ I захищає вас від дискримінації на основі стану здоров’я, він не усуває всі бар’єри. Період вилучення станів, що передували страхуванню, був реальною проблемою протягом багатьох років. Це означало, що якщо ви були без страховки протягом тривалого часу, план нового роботодавця міг стягувати з вас більше або відмовляти в покритті певних станів на строк до одного року.
Це створило феномен. Вам потрібна була страховка, щоб уникнути санкцій згідно з Розділом I, але отримання страховки іноді вимагало доказів того, що ви не були без неї надто довго.
Як це вписується в
Збереження покриття при зміні роботи
Заголовок I закону HIPAA значною мірою присвячено запобіганню дискримінації з боку групових медичних страховиків щодо осіб, які мають проблеми зі здоров’ям. Закон забороняє таким планам відмовляти у покритті чи стягувати вищі страхові внески на підставі стану здоров’я застрахованого. Це включає вашу медичну історію, генетичні дані та будь-які інвалідності.
Результат простий. Якщо ви і ваш старший колега, який страждає на діабет, обидва оформляєте підписку на той самий план, ви платите однакову ставку. Ваша історія здоров’я не впливає на вартість.
Але як система поводиться зі станами, які у вас вже були? До прийняття HIPAA страховики могли масово відмовляти людям із хронічними захворюваннями. Сьогодні вони зобов’язані дотримуватися суворих правил щодо станів, що мали місце до початку страхування. Зокрема, вони повинні дотримуватись обмежень на періоди виключення.
Вас не можуть позбавити покриття через стан, що мав місце до початку страхування, більш ніж на 12 місяців. Якщо ви є пізньою застрахованою особою (тобто не оформили передплату у стандартне вікно відкритого набору), цей термін очікування може бути збільшений до 18 місяців.
Більшість людей, які змінюють роботу, взагалі не стикаються з таким очікуванням. Чому? Через залікове безперервне покриття.
HIPAA відстежує, чи ваше страхування було безперервним. Якщо у вас було покриття до початку дії нового плану та не було перерви у покритті тривалістю 63 дні або більше, цей період зараховується. Ви можете відняти ці місяці від будь-якого періоду виключення, який новий страховик спробує застосувати.
Якщо у вас був щонайменше один рік групового медичного страхування на попередньому місці роботи і ви перейшли на нову роботу без перерви, що перевищує 63 дні, новий план не може застосовувати виняток за станом, що мав місце до початку страхування. Жодного винятку.
Однак, якщо ви дозволили своєму покриттю закінчитися на термін більше 63 днів, лічильник скидається. Попереднє покриття анулюється. Воно більше не зараховується до скорочення періоду виключення. Закони штатів і конкретні типи планів іноді можуть розширювати період перевірки, але правило 63 днів є федеральним базовим стандартом.
Індивідуальні плани та особи, що мають право
HIPAA не обмежується страхуванням, що надається роботодавцем. Він також зачіпає плани індивідуального ринку, хоч і з меншим ступенем захисту.
Якщо ви переходите з групового плану на індивідуальний, ви можете отримати статус особи, яка має право (eligible individual). Цей статус запобігає відмові страховика у покритті або застосування виключення за станом, що мав місце до початку страхування.
Але є нюанс. Страховики все ще можуть збільшувати вашу щомісячну премію на підставі стану здоров’я. Ви можете отримати покриття, але воно коштуватиме дорожче. Індивідуальні плани часто мають вищі страхові внески та менший обсяг пільг порівняно з груповими планами.
Щоб отримати цей захист, ви повинні відповідати певним критеріям:
- У вас мало бути групове медичне покриття не менше 18 місяців.
- Це покриття мало бути безперервним, без перерв тривалістю понад 63 дні.
- Ви не втратили покриття через шахрайство чи несплату страхових внесків.
- Ви, напевно, не маєте права на інше покриття, таке як COBRA, Medicaid або Medicare.
Якщо ви не відповідаєте цим критеріям, індивідуальний ринок все ще може відмовити вам у покритті або стягувати з вас премію на підставі стану здоров’я. HIPAA визначає мінімальний рівень, але не максимальну межу захисту для індивідуальних політик.
Що HIPAA не робить
Легко припустити, що HIPAA вирішує всі проблеми зі страхуванням здоров’я. Але це негаразд. Цей закон має чіткі межі.
Він не зобов’язує роботодавців пропонувати медичне страхування. Він не гарантує, що кожен працівник отримає покриття. Він не контролює скільки страхова компанія стягує за групове покриття. Страховики все ще можуть підвищувати ставки на основі тенденцій витрат, а не стану здоров’я.
Він також не зобов’язує групових планів надавати певні пільги. Ваш план може охоплювати стоматологічні послуги, а може й не охоплювати. HIPAA це не вимагає.
Ви не можете зберегти свій точний план медичного страхування під час зміни роботи. Ви переходите на план нового роботодавця. HIPAA не захищає переносимість конкретної політики, а лише безперервність покриття, що зараховується.
Він не усуває виняток за станами, що мали місце до початку страхування, повністю. Він лише обмежує їхню тривалість. І він не замінює ваш штат як основний регулятор медичного страхування. Закони штатів, як і раніше, застосовуються там, де вони забезпечують великий захист.
Закон забезпечує доступ та конфіденційність, але не гарантує доступність чи одноманітність.
HIPAA гарантує, що груповий медичний план не може відмовити у покритті або встановити розмір вашої щомісячної премії на підставі стану здоров’я.
Наступний крок: Конфіденційність
Отримання страховки – це лише половина справи. Знання того, що ваші медичні записи залишаються конфіденційними, це інша половина.
Заголовок I регулює доступ. Заголовок II регулює конфіденційність. У наступному розділі ми розглянемо, як HIPAA захищає медичну інформацію.
Парадокс конфіденційності в цифровій охороні здоров’я
Ми давно відмовилися від паперових карток. Цей перехід змінив як те, як ми організуємо чеки, а й саму систему охорони здоров’я. Лікарі більше не риються в архівних шафах. Вони входять у систему. Відкривають електронну картку. Це швидше. Чистіший.
Але ефективність має зворотний бік.
Коли ваша медична історія зберігається на сервері, а не на полиці, закони про конфіденційність, написані для паперу, старіють. На сцену виходить HIPAA. А саме – Розділ II, відомий як Адміністративне спрощення. Випущений Міністерством охорони здоров’я та соціальних служб США, він являє собою правову рамку, покликану одночасно вирішувати два завдання: захищати вашу конфіденційність у цифрову епоху та гарантувати, що електронні системи згодом стають кращими.
Це ходьба канатом. Якщо надто сильно нахилитися у бік безпеки, обмін даними сповільниться. Якщо надто сильно нахилитися у бік доступу, відбудуться витоку. Правила намагаються збалансувати цю напругу.
Стандарти для електронних транзакцій
Перший стовп цього адміністративного реформування – стандартизація. HIPAA пропонує єдиний національний формат для електронних медичних транзакцій. Йдеться про механіку надання допомоги: enrollment у плани, подання страхових вимог (claims), перевірка права на отримання послуг, підтвердження статусу та оплата премій.
До цього кожна страхова компанія та лікарня мали свій власний «цифровий діалект». Заяви губилися під час перекладу. Або точніше при кодуванні. HIPAA нав’язує спільну мову. Ціль? Якщо вам потрібні ваші записи, вони можуть переміщатися від постачальника послуг в іншій частині країни до вашого лікаря.
Звичайно, є винятки. Бюрократія рідко дозволяє досягти повної уніфікації миттєво.
Якщо ваш сімейний лікар все ще працює з паперовими картами, HIPAA не змушує його відразу перейти на повну систему електронних транзакцій — за умови, що він приймає лише пацієнтів із комерційним страхуванням. Комерційні страховики пов’язані тими самими федеральними мандатами, як і великі державні програми.
Але є каверза. Якщо той же лікар приймає пацієнтів за програмами Medicaid або Medicare, правила посилюються. Він зобов’язаний використовувати електронні системи або сплатити за послуги сторонньої компанії-перекладача, яка оцифрує його паперові записи у стандартний формат. Вартість недотримання вимог перетворюється з адміністративного головного болю на прямі фінансові штрафи.
Стандарти унікальних ідентифікаторів
Потім іде шар ідентифікації. Стандарти унікальних ідентифікаторів.
Система охорони здоров’я фрагментована. Тисячі постачальників послуг, сотні страхових планів, десятки клірингових центрів. Без загального ідентифікатора помилки множаться. Пацієнт на ім’я «Джон Сміт» у Чикаго може бути переплутаний з іншим «Джоном Смітом» із Чикаго, у якого збігаються день народження та поштовий індекс. Спотворення даних. Відмова у виплатах. Неправильне лікування.
HIPAA вирішила цю проблему за допомогою Національного ідентифікатора постачальника послуг (NPI).
Кожен постачальник медичних послуг, страховий план та кліринговий центр, які використовують електронні системи, повинні мати такий ідентифікатор. Це 10-значний номер. Він не містить особистої інформації. Це не номер соціального страхування. Зазвичай він виводиться із податкового ідентифікатора роботодавця чи ідентифікатора співробітника, але стандартизований спеціально для цієї мети.
Подайте його як цифровий відбиток для організацій.
Коли заявка обробляється, NPI гарантує, що вона надсилається правильному суб’єкту. Це знижує плутанину. Знижує помилки. Робить систему електронних транзакцій надійнішою, що сприяє досягненню мети першого правила – ефективного обміну даними.
Це лише основа. Інші правила – Правило безпеки, Правило конфіденційності та Правило забезпечення дотримання – займаються фактичними заходами захисту та наслідками їх порушення. Ми розглянемо їх у наступному розділі.
Правило безпеки
Третім стовпом положень про спрощення адміністративних процедур є Правило безпеки (Security Rule). Його завдання просте: визначити технічні та фізичні заходи захисту, необхідні для захисту електронної захищеної медичної інформації (ePHI). Йдеться не просто про блокування шафи. Це охоплює всі цифрові точки взаємодії, де постачальник медичних послуг створює, отримує, оновлює чи передає дані пацієнтів. Стандарт вимагає, щоб вся електронна екосистема залишалася стійкою до зовнішніх загроз, таких як шкідливе програмне забезпечення, та внутрішніх ризиків, таких як недбала поведінка співробітників. Якщо ви працюєте з ePHI, ви юридично зобов’язані впровадити конкретні адміністративні, фізичні та технічні заходи для забезпечення конфіденційності.
Правило конфіденційності
У той час, як Правило безпеки фокусується на даних, Правило конфіденційності (Privacy Rule) застосовується до медичної інформації у всіх форматах. Паперові носії. Цифрові. Усні. Це та частина HIPAA, яку більшість людей дізнається. Коли ви підписуєте форму на планшетці у кабінеті лікаря, ви підтверджуєте дотримання Правила конфіденційності. Воно охоплює повну медичну історію, а також записи про платежі.
Правило покладає суворі обов’язки щодо дотримання вимог на медичні установи. Співробітникам часто необхідно проходити навчальні модулі або тести, в яких основна увага приділяється саме цьому регулюванню. Для пацієнтів воно надає значний контроль. Ви маєте право знайомитися з вашими медичними записами та отримувати їх копії. Ви можете виправити виправлення, якщо дані неточні. Ви можете бачити, хто отримував доступ до вашої картки. Найголовніше, ви можете обмежити обмін інформацією. Медичні постачальники обмежені використанням мінімально необхідної інформації, необхідної на лікування чи оплати послуг. Ви також зберігаєте право відмовитися від використання ваших даних для цілей, що виходять за межі вашого безпосереднього лікування, таких як маркетинг або певні дослідницькі ініціативи.
Правило забезпечення дотримання
Дотримання вимог має сенс у тому разі, якщо їх порушення передбачені наслідки. Правило забезпечення дотримання, яке набуло чинності в березні 2006 року, встановило цивільні штрафи за порушення будь-якого положення про спрощення адміністративних процедур. До 2006 року штрафи переважно застосовувалися за порушення Правила конфіденційності. Тепер порушення Правила безпеки чи інших розділів несуть таку саму відповідальність.
Це описує механізми підзвітності. У ньому докладно викладено, як запускаються розслідування, як розраховуються суми штрафів залежно від тяжкості та наміру, і навіть формальний процес оскарження рішення. Це створює єдину систему підзвітності всім адміністративних стандартів HIPAA.
Ще більше інформації
Статті HowStuffWorks по темі
-
Як працює медична страховка
-
Як працюють пільги на рецептурні ліки
-
Як працює Medicare
-
Як працюють мережі постачальників медичних послуг
-
Як обробляються страхові медичні претензії
-
Як працюють витрати з власної кишені
-
Як працюють медичні та ощадні рахунки (HSA)
Інші корисні посилання
-
AHRQ: Вибір та використання плану медичного обслуговування
-
NAIC: Інтернет-сайти страхових департаментів штатів
-
FreeAdvice.com: Питання та відповіді щодо медичного страхування
-
About.com: HIPAA
Джерела
-
CDC: Правило конфіденційності HIPAA та охорона громадського здоров’я. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/m2e411a1.htm
-
CMS: Що робить та чого не робить HIPAA. http://www.cms.hhs.gov/HealthInsReformforConsume/02_WhatHIPAADoesandDoesNotDo.asp#TopOfPage
-
HIPAAdivsory: Введення в HIPAA. http://www.hipaadvisory.com/REGS/HIPAAprimer.htm
-
Міністерство праці США: Довідковий матеріал з HIPAA. http://www.dol.gov/ebsa/newsroom/fshipaa.html
