Když Kongres v roce 1996 schválil zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA), cíl byl jednoduchý, ale ambiciózní: zajistit soukromí pacientů a zachovat pojistné krytí. Na pozadí byl zdravotnický systém, který se rychle digitalizoval. Papírové lékařské záznamy ustupovaly elektronickým záznamům a právní rámec zaostával za vývojem. Před rokem 1996 prakticky neexistovaly žádné federální zákony na ochranu lékařských dat poté, co byla vložena do počítačového systému.
Zákon byl pro řešení těchto problémů rozdělen do dvou samostatných částí.
Část I se zaměřuje na vaše pokrytí. Jeho účelem je zabránit ztrátě pojištění, když změníte zaměstnání nebo máte předpojistitelné podmínky.
Oddíl II se zabývá „vnitřní“ částí systému. Zavádí sankce za porušení a, což je ještě slavnější, vytváří pravidla pro „zjednodušení administrativy“. Jedná se o předpisy spravované americkým ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), jejichž cílem je standardizovat přenos elektronických zdravotních informací v rámci systému.
Podívejme se na první dílek této skládačky: oddíl I.
Proč je titul I důležitý pro osoby, které mění zaměstnání
Možná si myslíte, že vás zdravotní pojištění sleduje jako vaše číslo sociálního zabezpečení. Ale to není pravda. Před HIPAA Hlavou I znamenala změna zaměstnavatele často úplnou ztrátu krytí, zejména pokud měla osoba podmínku před krytím.
Tato část byla navržena tak, aby řešila problém uzamčení úlohy. Než vstoupila v platnost, pracovníci zůstávali ve slepých úsecích, jen aby si udrželi své zdravotní plány. Hlava I změnila tuto situaci tím, že požadovala, aby skupinové zdravotní plány poskytovaly krytí kvalifikovaným zaměstnancům a jejich rodinám bez ohledu na jejich zdravotní stav.
Přenositelnost a podmínky předpojištění
Hlavní funkcí této sekce je přenositelnost. Pokud odejdete od jednoho zaměstnavatele k jinému, váš nový plán vás nemůže vyloučit z důvodu předchozích zdravotních problémů. To je nejhmatatelnější výhoda pro průměrného pracovníka.
Nejedná se však o kouzelnou hůlku. Zákon povoluje období zpětného pohledu 63 dní. Pokud jste před přihlášením k novému plánu neměli nepřetržité aktivní krytí alespoň 18 měsíců, může vám nová pojišťovna uložit čekací dobu. Tato čekací doba se obvykle rovná délce přestávky ve vašem pojištění, ale nepřesáhne 18 měsíců.
Proč je to důležité? Protože podporuje udržování aktivního pojištění během přechodných období. Mezery v pokrytí nejsou jen finančním rizikem, ale také překážkou v lékařském upisování.
Koho se to týká?
Hlava I se týká především skupinových zdravotních plánů. To zahrnuje většinu pojistných plánů poskytovaných zaměstnavatelem. V mnoha případech se vztahuje i na individuální tržní plány, i když se nuance výrazně změnily později s přijetím zákona o cenově dostupné péči (ACA).
Zákon zaručuje, že:
– Skupinové plány musí obnovit pokrytí pro všechny kvalifikované členy.
– Plány nemohou odepřít přijetí na základě zdravotního stavu.
– Pojištění pro závislé osoby se v mnoha případech rozšiřuje na věk 26 let, i když to bylo později jasněji zakotveno v jiných reformách.
Kompromis
Existuje nuance. Přestože vás Hlava I chrání před diskriminací na základě vašeho zdravotního stavu, neodstraňuje všechny překážky. Výluková doba pro podmínky předpojištění je skutečným problémem již mnoho let. To znamenalo, že pokud jste nebyli pojištěni po dlouhou dobu, plán vašeho nového zaměstnavatele vám mohl účtovat více nebo odmítnout krytí za určitých podmínek až na jeden rok.
Vznikl tak paradox. Potřebovali jste pojištění, abyste se vyhnuli sankcím podle hlavy I, ale získání pojištění někdy vyžadovalo důkaz, že jste bez něj nebyli příliš dlouho.
Jak to do toho zapadá
Udržujte pokrytí při změně zaměstnání
Hlava I zákona HIPAA je z velké části věnována prevenci skupinových zdravotních pojišťoven v diskriminaci jednotlivců se zdravotním postižením. Zákon zakazuje takovým plánům odepřít krytí nebo účtovat vyšší pojistné na základě zdravotního stavu pojištěnce. To zahrnuje vaši anamnézu, genetická data a případná postižení.
Výsledek je jednoduchý. Pokud se vy a starší kolega s diabetem přihlásíte ke stejnému tarifu, zaplatíte stejnou sazbu. Vaše zdravotní historie nemá vliv na cenu.
Ale jak se systém vypořádá s podmínkami, které již máte? Před HIPAA mohly pojišťovny hromadně odmítat lidi s chronickými onemocněními. Dnes jsou povinni dodržovat přísná pravidla ohledně podmínek, které existovaly před zahájením pojištění. Zejména musí dodržovat omezení výlukových dob.
Pojištění vám nemůže být odepřeno z důvodu již existujícího stavu po dobu delší než 12 měsíců. Pokud jste se zapsali pozdě (to znamená, že jste se nepřihlásili během standardního otevřeného okna pro zápis), může se tato čekací doba prodloužit na 18 měsíců.
Většina lidí, kteří mění zaměstnání, se s tímto očekáváním vůbec nesetká. Proč? Kvůli průběžnému pokrytí úvěru.
HIPAA sleduje, zda bylo vaše pokrytí nepřetržité. Pokud jste měli pokrytí před zahájením nového plánu a nebyla žádná mezera v pokrytí 63 dní nebo více, bude se toto období počítat. Tyto měsíce můžete odečíst z jakéhokoli období vyloučení, které se nový pojistitel pokusí uplatnit.
Pokud jste v předchozím zaměstnání měli alespoň jeden rok skupinové zdravotní pojištění a změníte zaměstnání bez přestávky delší než 63 dnů, nový plán nemůže uplatnit výluku před pojištěním. Žádná výjimka.
Pokud však necháte pokrytí uplynout déle než 63 dní, počítadlo se vynuluje. Předchozí pokrytí bude zrušeno. Do krácení výlukové doby se již nezapočítává. Státní zákony a konkrétní typy plánů mohou toto období kontroly někdy prodloužit, ale federálním základním standardem je pravidlo 63 dnů.
Individuální plány a způsobilí jednotlivci
HIPAA se neomezuje na pojištění poskytované zaměstnavatelem. Ovlivňuje také individuální tržní plány, i když s menší ochranou.
Pokud přejdete ze skupinového plánu na individuální plán, můžete se stát „způsobilým jednotlivcem“. Tento stav zabraňuje pojistiteli odmítnout krytí nebo uplatnit výjimku na základě podmínky, která existovala před začátkem krytí.
Ale je tu nuance. Pojišťovny vám stále mohou navýšit měsíční pojistné na základě vašeho zdravotního stavu. Můžete získat pokrytí, ale bude to stát víc. Individuální plány mají často vyšší pojistné a méně výhod než skupinové plány.
Chcete-li získat tuto ochranu, musíte splnit určitá kritéria:
- Musíte mít skupinové zdravotní pojištění po dobu alespoň 18 měsíců.
- Toto pokrytí muselo být nepřetržité, bez přerušení trvajících déle než 63 dní.
- Neztratili jste krytí kvůli podvodu nebo neplacení pojistného.
- Pravděpodobně nemáte nárok na jiné krytí, jako je COBRA, Medicaid nebo Medicare.
Pokud tato kritéria nesplňujete, jednotlivý trh vám může stále odepřít krytí nebo vám účtovat pojistné na základě vašeho zdravotního stavu. HIPAA stanoví minimální úroveň, nikoli však maximum, ochrany pro jednotlivé politiky.
Co HIPAA nedělá
Je snadné předpokládat, že HIPAA řeší všechny problémy zdravotního pojištění. Ale to není pravda. Tento zákon má jasné hranice.
Nevyžaduje, aby zaměstnavatel nabízel zdravotní pojištění. Nezaručuje, že každý pracovník obdrží krytí. Nemá žádnou kontrolu nad tím, kolik si pojišťovna účtuje za skupinové krytí. Pojišťovny mohou stále zvyšovat sazby na základě cenových trendů, nejen zdravotních podmínek.
Rovněž nevyžaduje, aby skupinové plány poskytovaly určité výhody. Váš plán může nebo nemusí pokrývat stomatologické služby. HIPAA to nevyžaduje.
Při změně zaměstnání nemůžete dodržet svůj přesný plán zdravotního pojištění. Přecházíte na plán nového zaměstnavatele. HIPAA nechrání přenositelnost konkrétní pojistky, pouze kontinuitu úvěrovatelného krytí.
Neodstraňuje zcela vyloučení pro již existující podmínky. Omezuje pouze jejich trvání. A nenahrazuje váš stát jako primárního regulátora zdravotního pojištění. Státní zákony stále platí tam, kde poskytují větší ochranu.
Zákon poskytuje přístup a soukromí, ale nezaručuje dostupnost ani jednotnost.
HIPAA zajišťuje, že skupinový zdravotní plán nemůže odmítnout krytí nebo nastavit měsíční prémii na základě vašeho zdravotního stavu.
Další krok: Ochrana osobních údajů
Sjednání pojištění je jen polovina úspěchu. Vědět, že vaše lékařské záznamy zůstávají důvěrné, je druhá polovina.
Hlava I upravuje přístup. Hlava II upravuje soukromí. V další části se podíváme na to, jak HIPAA chrání vaše zdravotní informace.
Paradox soukromí v digitálním zdraví
Papírové mapy jsme opustili už dávno. Tento přechod změnil nejen způsob organizace kontrol, ale i samotný systém zdravotní péče. Lékaři se už nehrabou v kartotékách. Přihlásí se. Otevřete elektronickou kartu. Je to rychlejší. Čistič.
Ale efektivita má i nevýhodu.
Když je vaše anamnéza uložena na serveru místo na polici, stávají se papírové zákony na ochranu soukromí zastaralými. HIPAA přichází do obrazu. Konkrétně hlava II, známá jako administrativní zjednodušení. Je to právní rámec vydaný ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb USA, který má dělat dvě věci současně: chránit vaše soukromí v digitálním věku a zajistit, aby se elektronické systémy časem zlepšovaly.
Je to chůze po laně. Přílišný sklon k bezpečnosti zpomalí komunikaci. Pokud se příliš nakloníte k přístupu, dojde k netěsnostem. Pravidla se snaží toto napětí vyrovnat.
Standardy pro elektronické transakce
Prvním pilířem této správní reformy je standardizace. HIPAA nařizuje jednotný národní formát pro elektronické zdravotní transakce. Hovoříme o mechanismu poskytování pomoci: zápis do plánů, podávání žádostí, ověřování způsobilosti pro služby, potvrzování stavu a placení pojistného.
Předtím měla každá pojišťovna a nemocnice svůj vlastní „digitální dialekt“. Výroky se ztratily v překladu. Nebo přesněji při kódování. HIPAA vnucuje společný jazyk. Cíl? Pokud potřebujete své záznamy, mohou bez problémů cestovat od poskytovatele v jiné části země k vašemu lékaři.
Samozřejmě existují výjimky. Byrokracie jen zřídka umožňuje okamžité dosažení úplného sjednocení.
Pokud váš rodinný lékař stále pracuje s papírovými záznamy, HIPAA ho nenutí přejít přes noc na plně elektronický transakční systém – pokud přijímá pouze komerčně pojištěné pacienty. Komerční pojišťovny nejsou vázány stejnými federálními mandáty jako velké vládní programy.
Má to ale háček. Pokud stejný lékař navštěvuje pacienty Medicaid nebo Medicare, pravidla se zpřísní. Za digitalizaci papírových záznamů do standardního formátu musí používat elektronické systémy nebo zaplatit překladatelské společnosti třetí strany. Náklady na nedodržení se mění z administrativní bolesti hlavy v přímé finanční sankce.
Standardy jedinečných identifikátorů
Poté přichází na řadu identifikační vrstva. Jedinečné standardy identifikátorů.
Zdravotní systém je roztříštěný. Tisíce poskytovatelů služeb, stovky pojistných plánů, desítky clearingových center. Bez společného identifikátoru se chyby množí. Pacient jménem „John Smith“ v Chicagu může být zaměněn s jiným „John Smith“ v Chicagu, který má stejné datum narození a PSČ. Zkreslení dat. Odmítnutí zaplatit. Nesprávná léčba.
HIPAA tento problém vyřešil pomocí národního identifikátoru poskytovatele (NPI).
Každý poskytovatel zdravotní péče, zdravotní plán a clearingové středisko, které používá elektronické systémy, musí mít takový identifikátor. Toto je 10místné číslo. Neobsahuje osobní údaje. Toto není číslo sociálního pojištění. Obvykle se odvozuje od DIČ zaměstnavatele nebo DIČ zaměstnance, ale je standardizován speciálně pro tento účel.
Berte to jako digitální stopu pro organizace.
Když je aplikace zpracována, NPI zajišťuje, že je směrována ke správné entitě. To snižuje zmatek. Snižuje chyby. Zvyšuje spolehlivost elektronického transakčního systému, což podporuje cíl prvního pravidla – efektivní výměnu dat.
Tohle je prostě základ. Zbývající pravidla – bezpečnostní pravidlo, pravidlo důvěrnosti a pravidlo prosazování – se zabývají skutečnou ochranou a důsledky jejich porušení. Podíváme se na ně v další části.
Bezpečnostní pravidlo
Třetím pilířem ustanovení o zjednodušení administrativy je bezpečnostní pravidlo. Jeho poslání je jednoduché: identifikovat technická a fyzická ochranná opatření nezbytná k ochraně elektronicky chráněných zdravotních informací (ePHI). Není to jen o zamykání skříně. To zahrnuje všechny digitální kontaktní body, kde poskytovatel zdravotní péče vytváří, přijímá, aktualizuje nebo přenáší data pacientů. Norma vyžaduje, aby celý elektronický ekosystém zůstal odolný vůči vnějším hrozbám, jako je malware, a vnitřním rizikům, jako je nedbalé chování zaměstnanců. Pokud zacházíte s ePHI, jste ze zákona povinni implementovat konkrétní administrativní, fyzické a technické záruky k zajištění důvěrnosti.
Zásady ochrany osobních údajů
Zatímco pravidlo zabezpečení se zaměřuje na data, pravidlo ochrany soukromí se vztahuje na zdravotní informace ve všech formátech. Papírová média. Digitální. Ústní. Toto je část HIPAA, kterou většina lidí zná. Podepsáním formuláře do schránky v ordinaci souhlasíte s dodržováním Pravidel ochrany osobních údajů. Pokrývá vaši kompletní anamnézu i záznamy o platbách.
Pravidlo ukládá poskytovatelům zdravotní péče přísné povinnosti dodržovat. Zaměstnanci jsou často povinni absolvovat školicí moduly nebo testy zaměřené na toto nařízení. Pro pacienty poskytuje významnou kontrolu. Máte právo nahlížet do své lékařské dokumentace a získat její kopie. Pokud jsou údaje nepřesné, můžete požádat o opravu. Můžete vidět, kdo má přístup k vaší kartě. A co je nejdůležitější, můžete omezit sdílení informací. Poskytovatelé zdravotní péče jsou omezeni na používání minimálních nezbytných informací požadovaných pro léčbu nebo platbu za služby. Zachováváte si také právo vznést námitku proti použití vašich informací pro účely, které přesahují vaši okamžitou léčbu, jako je marketing nebo určité výzkumné iniciativy.
Pravidlo prosazování
Dodržování má smysl pouze tehdy, pokud z jejich porušení vyplývají důsledky. Prováděcí pravidlo, které vstoupilo v platnost v březnu 2006, zavedlo občanskoprávní tresty za porušení jakéhokoli ustanovení o zjednodušení administrativy. Do roku 2006 byly pokuty udělovány především za porušení pravidla ochrany soukromí. Nyní nese stejnou odpovědnost porušení bezpečnostních pravidel nebo jiných paragrafů.
Toto pravidlo popisuje mechanismy odpovědnosti. Podrobně popisuje, jak jsou vyšetřování zahájena, jak se vypočítávají pokuty na základě závažnosti a záměru a formální proces odvolání proti rozhodnutí. To vytváří jednotný systém odpovědnosti pro všechny administrativní standardy HIPAA.
Ještě více informací
Související články HowStuffWorks
-
Jak funguje zdravotní pojištění?
-
Jak fungují výhody léků na předpis
-
Jak funguje Medicare
-
Jak fungují sítě poskytovatelů zdravotní péče
-
Jak jsou zpracovávány pojistné události
-
Jak fungují kapesné
-
Jak fungují zdravotní spořicí účty (HSA).
Další užitečné odkazy
-
AHRQ: Výběr a používání zdravotního plánu
-
NAIC: Webové stránky ministerstva pojištění státu
-
FreeAdvice.com: Otázky a odpovědi týkající se zdravotního pojištění
-
About.com: HIPAA
Zdroje
-
CDC: HIPAA Privacy Rule and Public Health. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/m2e411a1.htm
-
CMS: Co HIPAA dělá a co nedělá. http://www.cms.hhs.gov/HealthInsReformforConsume/02_WhatHIPAADoesandDoesNotDo.asp#TopOfPage
-
HIPAAdivsory: Úvod do HIPAA. http://www.hipaadvisory.com/REGS/HIPAAprimer.htm
-
Ministerstvo práce USA: Informační list HIPAA. http://www.dol.gov/ebsa/newsroom/fshipaa.html
