Toen het Congres in 1996 de Health Insurance Portability and Accountability Act goedkeurde, was het doel eenvoudig maar ambitieus: het veiligstellen van de privacy van patiënten en het handhaven van de verzekeringsdekking. De achtergrond was een gezondheidszorgsysteem dat snel digitaliseerde. Papieren kaarten maakten plaats voor elektronische documenten, en het wettelijke kader bleef achter. Vóór 1996 waren er nauwelijks federale wetten die medische gegevens beschermden zodra deze in een computersysteem terechtkwamen.
De wet is opgesplitst in twee verschillende titels om deze problemen aan te pakken.
Titel I richt zich op uw verzekeringen. Het is bedoeld om te voorkomen dat u de dekking verliest wanneer u van baan verandert of met een reeds bestaande aandoening wordt geconfronteerd.
Titel II behandelt de backend. Het stelt sancties vast voor overtredingen en, nog bekender, de regels voor “Administratieve Vereenvoudiging”. Dit zijn de voorschriften die worden opgelegd door het Department of Health and Human Services (HHS), bedoeld om te standaardiseren hoe elektronische gezondheidsinformatie door het systeem beweegt.
Laten we eens kijken naar het eerste stukje van die puzzel: Titel I.
Waarom Titel I belangrijk is voor baanwisselaars
Je zou kunnen denken dat de ziektekostenverzekering je volgt als een burgerservicenummer. Dat is niet het geval. Tot Titel I van HIPAA betekende het wisselen van werkgever vaak dat u uw dekking volledig kwijtraakte, vooral als u een reeds bestaande aandoening had.
Deze titel is bedoeld om het fenomeen “job lock” op te lossen. Vóór de inwerkingtreding ervan bleven werknemers in doodlopende banen zitten, alleen maar om hun gezondheidsplannen te behouden. Titel I veranderde die dynamiek door groepsgezondheidsplannen te dwingen dekking te bieden aan in aanmerking komende werknemers en hun gezinnen, ongeacht de gezondheidsstatus.
Overdraagbaarheid en reeds bestaande omstandigheden
De kernfunctie van deze sectie is draagbaarheid. Als u de ene werkgever voor de andere verlaat, kan uw nieuwe plan u niet uitsluiten vanwege eerdere gezondheidsproblemen. Dit is het meest tastbare voordeel voor de gemiddelde werknemer.
Het is echter geen toverstaf. De wet voorziet in een terugblikperiode van 63 dagen. Als u gedurende ten minste 18 maanden geen ononderbroken verdienstelijke dekking had voordat u zich inschreef voor een nieuw plan, kan de nieuwe verzekeraar een wachtperiode opleggen. Deze wachtperiode komt doorgaans overeen met de lengte van het gat in uw dekking, met een maximum van 18 maanden.
Waarom doet dit er toe? Omdat het een stimulans is om verzekeringen actief te houden tijdens transities. Een verval van de dekking is niet alleen een financieel risico; het wordt een medische acceptatiehindernis.
Wie dekt het?
Titel I is vooral van toepassing op groepsverzekeringen. Dit omvat de meeste door de werkgever gesponsorde verzekeringen. Het strekt zich in veel contexten ook uit tot individuele marktplannen, hoewel de nuances later aanzienlijk veranderden met de Affordable Care Act.
De wet zorgt ervoor dat:
– Groepsplannen moeten de dekking verlengen voor alle in aanmerking komende deelnemers.
– Plannen kunnen inschrijving niet weigeren op basis van de gezondheidsstatus.
– De dekking voor personen ten laste strekt zich in veel gevallen uit tot de leeftijd van 26 jaar, hoewel dit later door andere hervormingen steviger werd gecodificeerd.
De afweging
Er is een vangst. Hoewel Titel I u beschermt tegen discriminatie op grond van gezondheid, neemt het niet alle barrières weg. De reeds bestaande uitsluitingsperiode voor aandoeningen was jarenlang een echt pijnpunt. Het betekende dat als u lange tijd onverzekerd was, het plan van uw nieuwe werkgever u meer in rekening kon brengen of de dekking voor specifieke voorwaarden tot een jaar lang kon weigeren.
Hierdoor ontstond een paradox. U had een verzekering nodig om boetes onder Titel I te vermijden, maar voor het afsluiten van een verzekering was soms het bewijs nodig dat u niet te lang zonder had gezeten.
Hoe het past
Dekking behouden als u van baan verandert
Titel I van HIPAA gaat voor een belangrijk deel over het voorkomen dat collectieve zorgverzekeraars u straffen voor ziek zijn. De wet verbiedt deze plannen om dekking te weigeren of hogere premies in rekening te brengen op basis van uw gezondheidsstatus. Dit omvat uw medische geschiedenis, genetische gegevens en eventuele handicaps.
Het resultaat is eenvoudig. Als u en een oudere collega die diabetes heeft, zich allebei aanmelden voor hetzelfde abonnement, betaalt u hetzelfde tarief. Uw gezondheidsgeschiedenis verandert niets aan uw prijskaartje.
Maar hoe gaat het systeem om met omstandigheden die u al had? Vóór HIPAA konden verzekeraars mensen met chronische problemen volledig weigeren. Tegenwoordig moeten ze strikte regels volgen over reeds bestaande omstandigheden. Ze moeten zich met name houden aan de beperkingen op de uitsluitingsperioden.
U kunt niet langer dan twaalf maanden van dekking worden uitgesloten voor een reeds bestaande aandoening. Als u zich laat inschrijft, wat betekent dat u zich niet heeft aangemeld tijdens de standaard open inschrijvingsperiode, kan de wachttijd oplopen tot 18 maanden.
De meeste mensen die van baan veranderen, hebben helemaal geen last van dit wachten. Waarom? Vanwege verdienstelijke doorlopende dekking.
HIPAA houdt bij of uw verzekering ononderbroken was. Als u dekking had voordat uw nieuwe abonnement inging en er geen dekkingsonderbreking was van 63 dagen of meer, telt die tijd. Die maanden kunt u aftrekken van een eventuele uitsluitingsperiode die de nieuwe verzekeraar probeert op te leggen.
Als u bij uw laatste baan minstens één jaar collectieve ziektekostenverzekering had en zonder pauze langer dan 63 dagen naar een nieuwe baan verhuisde, kan het nieuwe plan geen reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting toepassen. Geen.
Als u uw dekking echter langer dan 63 dagen laat verlopen, wordt de klok opnieuw ingesteld. Eerdere berichtgeving is weggevaagd. Het telt niet langer mee voor het verkorten van de uitsluitingsperiode. Staatswetten en specifieke soorten plannen kunnen deze terugblikperiode soms verlengen, maar de regel van 63 dagen is de federale basislijn.
Individuele abonnementen en in aanmerking komende personen
HIPAA stopt niet bij door de werkgever gesponsorde verzekeringen. Het raakt ook individuele marktplannen, zij het met minder beschermende kracht.
Als u overstapt van een groepsabonnement naar een individueel abonnement, komt u mogelijk in aanmerking als ‘in aanmerking komend individu’. Deze status voorkomt dat verzekeraars u dekking weigeren of een reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting toepassen.
Maar er zit een addertje onder het gras. Verzekeraars kunnen uw maandelijkse premie nog steeds verhogen op basis van uw gezondheid. Je krijgt misschien dekking, maar het kost meer. Individuele plannen hebben vaak hogere premies en minder voordelen dan groepsplannen.
Om voor deze bescherming in aanmerking te komen, moet u aan specifieke criteria voldoen:
- U moet minimaal 18 maanden een collectieve zorgverzekering hebben gehad.
- Die dekking moet doorlopend zijn geweest, met geen pauzes langer dan 63 dagen.
- U bent geen dekking kwijtgeraakt door fraude of niet-betaling van premie.
- U komt waarschijnlijk niet in aanmerking voor andere dekkingen zoals COBRA, Medicaid of Medicare.
Als u deze drempels niet haalt, kan de individuele markt u nog steeds afwijzen of u een zorgpremie in rekening brengen. HIPAA biedt een bodem, maar geen plafond, voor individuele polisbeschermingen.
Wat HIPAA niet doet
Het is gemakkelijk om aan te nemen dat HIPAA alle problemen met de zorgverzekering oplost. Dat is niet het geval. De wet kent duidelijke grenzen.
Het verplicht werkgevers niet om een ziektekostenverzekering aan te bieden. Het garandeert niet dat elke werknemer dekking krijgt. Het heeft geen invloed op hoeveel een verzekeringsmaatschappij in rekening brengt voor groepsdekking. Verzekeraars kunnen de tarieven nog steeds verhogen op basis van kostenontwikkelingen, en niet alleen op basis van de gezondheidsstatus.
Het dwingt groepsplannen ook niet om specifieke voordelen te bieden. Uw plan kan tandheelkundige zorg omvatten, maar misschien ook niet. HIPAA schrijft dat niet voor.
Als u van baan verandert, kunt u niet exact dezelfde zorgverzekering behouden. U stapt over naar de regeling van de nieuwe werkgever. HIPAA beschermt de overdraagbaarheid van de specifieke polis niet, maar alleen de continuïteit van de dekkingskredieten.
Het elimineert reeds bestaande voorwaarde-uitsluitingen niet volledig. Het beperkt alleen de duur. En het vervangt niet uw staat als belangrijkste toezichthouder op de ziektekostenverzekering. Staatswetten zijn nog steeds van toepassing als ze meer bescherming bieden.
De wet garandeert toegang en privacy, maar garandeert geen betaalbaarheid of uniformiteit.
HIPAA zorgt ervoor dat een collectief zorgplan de dekking niet kan weigeren of het bedrag van uw maandelijkse premie kan vaststellen op basis van uw gezondheidsstatus.
De volgende stap: privacy
Verzekerd zijn is slechts het halve werk. Weten dat uw medische gegevens privé blijven, is het andere.
Titel I regelt de toegang. Titel II gaat over privacy. In het volgende gedeelte bekijken we hoe HIPAA uw gezondheidsinformatie beschermt.
De privacyparadox in digitale gezondheidszorg
We zijn al lang geleden gestopt met het meenemen van papieren dossiers. Die verschuiving veranderde niet alleen de manier waarop we ontvangsten organiseren; het heeft de gezondheidszorg opnieuw bedraad. Artsen plunderen niet langer archiefkasten. Ze loggen in. Ze halen een digitaal dossier tevoorschijn. Het is sneller. Schoner.
Maar efficiëntie heeft een schaduw.
Wanneer uw medische geschiedenis op een server staat in plaats van op een plank, worden de privacywetten die voor papier zijn geschreven achterhaald. Voer HIPAA in. In het bijzonder Titel II, bekend als Administratieve Vereenvoudiging. Het is uitgegeven door het ministerie van Volksgezondheid en Human Services en is een juridisch raamwerk dat is ontworpen om twee dingen tegelijk te doen: uw privacy beschermen in een digitaal tijdperk en ervoor zorgen dat elektronische systemen in de loop van de tijd daadwerkelijk beter worden.
Het is een koorddansen. Als u te ver leunt op beveiliging, loopt het delen van gegevens vast. Als u te ver leunt op toegang, kunnen er lekken ontstaan. De regels proberen die spanning in evenwicht te brengen.
Normen voor elektronische transacties
De eerste pijler van deze bestuurlijke vernieuwing is standaardisatie. HIPAA schrijft een nationaal formaat voor elektronische gezondheidszorgtransacties voor. We hebben het over de werking van de zorg: planinschrijving, claimindiening, geschiktheidscontroles, statusverificaties en premiebetalingen.
Voordien had elke verzekeringsmaatschappij en elk ziekenhuis zijn eigen digitale dialect. Claims zijn verloren gegaan in de vertaling. Of beter gezegd, in code. HIPAA dwingt een gemeenschappelijke taal af. Het doel? Als u uw gegevens nodig heeft, kunnen deze naadloos worden overgedragen van een aanbieder in het hele land naar uw arts.
Er zijn uiteraard uitzonderingen. De bureaucratie staat zelden onmiddellijk volledige uniformiteit toe.
Als uw huisarts nog steeds met papieren dossiers werkt, dwingt HIPAA hem niet om van de ene op de andere dag te upgraden naar een volledig elektronisch transactiesysteem, op voorwaarde dat hij alleen patiënten ziet met een commerciële verzekering. Commerciële betalers zijn niet gebonden aan dezelfde federale mandaten als de grote publieke programma’s.
Maar er zit een addertje onder het gras. Als diezelfde arts Medicaid of Medicare accepteert, worden de regels strenger. Ze moeten elektronische systemen gebruiken of een extern vertaalbedrijf betalen om hun papieren documenten naar het standaardformaat te digitaliseren. De kosten van niet-naleving verschuiven van administratieve rompslomp naar directe financiële sancties.
Unieke identificatienormen
Dan komt de identiteitslaag. De normen voor unieke identificatiegegevens.
De gezondheidszorg is gefragmenteerd. Duizenden aanbieders, honderden plannen, tientallen clearinghouses. Zonder een gemeenschappelijk ID vermenigvuldigen de fouten zich. Een patiënt genaamd “John Smith” in Chicago raakt verward met een “John Smith” in Chicago die toevallig dezelfde verjaardag en postcode heeft. Gegevenscorruptie. Geweigerde claims. Verkeerde behandelingen.
HIPAA heeft dit opgelost met de National Provider Identifier (NPI).
Elke zorgaanbieder, plan en verrekenkantoor dat elektronische systemen gebruikt, moet er een hebben. Het is een nummer van 10 cijfers. Het bevat geen persoonlijke informatie. Het is geen burgerservicenummer. Het is meestal afgeleid van een werkgeversbelasting-ID of een werknemers-ID, maar is speciaal voor dit doel gestandaardiseerd.
Zie het als een digitale vingerafdruk voor organisaties.
Wanneer een claim wordt verwerkt, zorgt de NPI ervoor dat deze naar de juiste entiteit wordt geleid. Het vermindert verwarring. Het vermindert fouten. Het maakt het elektronische transactiesysteem betrouwbaarder, wat terugkomt in het doel van de eerste regel, namelijk het efficiënt delen van gegevens.
Dit is slechts de basis. De andere regels – de beveiligingsregel, de privacyregel en de handhavingsregel – behandelen de feitelijke waarborgen en de gevolgen van het overtreden ervan. We zullen die hierna bekijken.
De beveiligingsregel
De derde pijler van de bepalingen inzake administratieve vereenvoudiging is de veiligheidsregel. Zijn taak is eenvoudig: definieer de technische en fysieke veiligheidsmaatregelen die nodig zijn om Electronic Protected Health Information, of ePHI, te beschermen. Dit gaat niet alleen over het vergrendelen van een kast. Het omvat elk digitaal contactpunt waar een zorgverlener patiëntgegevens creëert, ontvangt, bijwerkt of verzendt. De norm vereist dat het hele elektronische ecosysteem veerkrachtig blijft tegen externe bedreigingen zoals malware of interne risico’s, zoals onzorgvuldig gedrag van personeel. Als u met ePHI omgaat, bent u wettelijk verplicht specifieke administratieve, fysieke en technische veiligheidsmaatregelen te treffen om de vertrouwelijkheid te waarborgen.
De privacyregel
Terwijl de beveiligingsregel zich richt op gegevens, is de privacyregel van toepassing op gezondheidsinformatie in alle formaten. Papier. Digitaal. Verbaal. Dit is het deel van HIPAA dat de meeste mensen herkennen. Wanneer u dat klembordformulier bij de dokter ondertekent, erkent u de privacyregel. Het omvat uw volledige medische geschiedenis en zelfs uw betalingsgegevens.
De regel legt strikte nalevingsverplichtingen op aan zorginstellingen. Werknemers moeten vaak trainingsmodules of quizzen voltooien die sterk op deze specifieke regelgeving zijn gericht. Voor patiënten biedt het aanzienlijke controle. U heeft recht op inzage en afschrift van uw medisch dossier. Indien de gegevens onjuist zijn, kunt u een wijziging aanvragen. U kunt zien wie toegang heeft gehad tot uw bestand. Het belangrijkste is dat u het delen kunt beperken. Zorgaanbieders zijn beperkt tot de minimaal noodzakelijke informatie die nodig is voor de behandeling of betaling. U behoudt ook het recht om u af te melden voor het gebruik van uw gegevens voor doeleinden buiten uw directe zorg, zoals marketing of bepaalde onderzoeksinitiatieven.
De handhavingsregel
Naleving heeft alleen zin als er consequenties aan verbonden zijn. De Enforcement Rule, die sinds maart 2006 van kracht is, voorziet in civielrechtelijke geldstraffen voor het overtreden van welke regel dan ook op het gebied van administratieve vereenvoudiging. Vóór 2006 waren de sancties vooral gericht tegen inbreuken op de privacyregels. Nu wegen schendingen van de veiligheidsregel of andere secties even zwaar.
Deze regel schetst de werking van verantwoordelijkheid. Het beschrijft hoe onderzoeken worden gestart, hoe boetebedragen worden berekend op basis van ernst en opzet, en de formele procedure voor het in beroep gaan tegen een uitspraak. Dit creëert een uniform raamwerk voor verantwoording over alle HIPAA-administratieve standaarden.
Veel meer informatie
Gerelateerde HowStuffWorks-artikelen
-
Hoe een ziektekostenverzekering werkt
-
Hoe de voordelen van geneesmiddelen op recept werken
-
Hoe Medicare werkt
-
Hoe providernetwerken werken
-
Hoe claims voor ziektekostenverzekeringen werken
-
Hoe out-of-pocket-uitgaven werken
-
Hoe medische en gezondheidsspaarrekeningen werken
Nog meer geweldige links
-
AHRQ: Een gezondheidszorgplan kiezen en gebruiken
-
NAIC: websites van de staatsverzekeringsafdeling
-
FreeAdvice.com: Vragen en antwoorden over ziektekostenverzekeringen
-
About.com: HIPAA
Bronnen
-
CDC: HIPAA-privacyregel en volksgezondheid. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/m2e411a1.htm
-
CMS: wat HIPAA wel en niet doet. http://www.cms.hhs.gov/HealthInsReformforConsume/02_WhatHIPAADoesandDoesNotDo.asp#TopOfPage
-
HIPAAdivsorie: HIPAA Primer. http://www.hipaadvisory.com/REGS/HIPAAprimer.htm
-
Amerikaans ministerie van Arbeid: HIPAA-informatieblad. http://www.dol.gov/ebsa/newsroom/fshipaa.html
