Kiedy Kongres uchwalił w 1996 r. ustawę o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA), cel był prosty, ale ambitny: zapewnić pacjentom prywatność i utrzymać ochronę ubezpieczeniową. Tłem był system opieki zdrowotnej szybko przechodzący na technologię cyfrową. Papierowa dokumentacja medyczna ustąpiła miejsca dokumentacji elektronicznej, a ramy prawne nie nadążały za rozwojem. Przed 1996 rokiem praktycznie nie istniały żadne przepisy federalne chroniące dane medyczne po ich wprowadzeniu do systemu komputerowego.
Ustawę podzielono na dwie odrębne sekcje, które regulowały te kwestie.
Sekcja I skupia się na Twoim zasięgu. Jego celem jest zapobieganie utracie ubezpieczenia w przypadku zmiany pracy lub posiadania warunków podlegających ubezpieczeniu.
Sekcja II dotyczy „wewnętrznej” części systemu. Ustanawia kary za naruszenia i, co bardziej znane, tworzy zasady „uproszczonych procedur administracyjnych”. Są to przepisy administrowane przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (HHS), których celem jest ujednolicenie przesyłania elektronicznych informacji zdrowotnych w systemie.
Spójrzmy na pierwszy element tej układanki: Sekcja I.
Dlaczego tytuł I jest ważny dla osób zmieniających pracę
Możesz pomyśleć, że ubezpieczenie zdrowotne podąża za tobą jak numer ubezpieczenia społecznego. Ale to nieprawda. Przed tytułem I ustawy HIPAA zmiana pracodawcy często oznaczała całkowitą utratę ubezpieczenia, zwłaszcza jeśli dana osoba miała stan przed objęciem ubezpieczeniem.
Ta sekcja została zaprojektowana, aby rozwiązać problem blokady stanowisk pracy. Zanim weszło w życie, pracownicy pozostawali na ślepych zaułkach, aby utrzymać swoje plany zdrowotne. Tytuł I zmienił tę sytuację, wymagając, aby grupowe plany zdrowotne zapewniały ubezpieczenie wykwalifikowanym pracownikom i ich rodzinom, niezależnie od ich stanu zdrowia.
Przenośność i warunki przedubezpieczeniowe
Główną funkcją tej sekcji jest przenośność. Jeśli odejdziesz od jednego pracodawcy do innego, Twój nowy plan nie może Cię wykluczyć ze względu na wcześniejsze problemy zdrowotne. Jest to najbardziej wymierna korzyść dla przeciętnego pracownika.
Nie jest to jednak magiczna różdżka. Prawo dopuszcza okres retrospektywny wynoszący 63 dni. Jeśli nie posiadałeś ciągłego aktywnego ubezpieczenia przez co najmniej 18 miesięcy przed zapisaniem się do nowego planu, nowa firma ubezpieczeniowa może wyznaczyć okres karencji. Okres karencji jest zwykle równy długości przerwy w ubezpieczeniu, ale nie przekracza 18 miesięcy.
Dlaczego to jest ważne? Ponieważ zachęca do utrzymywania aktywnego ubezpieczenia w okresach przejściowych. Luki w ubezpieczeniu stanowią nie tylko ryzyko finansowe, ale także przeszkodę w ubezpieczeniu medycznym.
Kogo to dotyczy?
Tytuł I dotyczy przede wszystkim grupowych planów zdrowotnych. Obejmuje to większość planów ubezpieczeniowych zapewnianych przez pracodawcę. W wielu przypadkach dotyczy to także indywidualnych planów rynkowych, choć niuanse uległy znacznej zmianie później wraz z uchwaleniem ustawy o przystępnej cenie (ACA).
Prawo gwarantuje, że:
– Plany grupowe muszą odnowić ubezpieczenie dla wszystkich kwalifikujących się członków.
– Plany nie mogą odmówić przyjęcia ze względu na stan zdrowia.
– W wielu przypadkach ubezpieczenie osób pozostających na utrzymaniu rozciąga się do 26. roku życia, chociaż później zostało to wyraźniej uwzględnione w innych reformach.
Kompromis
Jest niuans. Chociaż tytuł I chroni Cię przed dyskryminacją ze względu na stan zdrowia, nie eliminuje on wszystkich barier. Okres wykluczenia z warunków przedubezpieczeniowych to realny problem już od wielu lat. Oznaczało to, że jeśli przez długi czas nie byłeś ubezpieczony, plan nowego pracodawcy może obciążyć Cię wyższą opłatą lub odmówić objęcia ubezpieczeniem w przypadku określonych warunków na okres do jednego roku.
To stworzyło paradoks. Potrzebowałeś ubezpieczenia, aby uniknąć kar wynikających z tytułu I, ale uzyskanie ubezpieczenia czasami wymagało dowodu, że nie byłeś bez niego zbyt długo.
Jak to się ma do
Zachowaj zasięg w przypadku zmiany pracy
Tytuł I ustawy HIPAA jest w dużej mierze poświęcony zapobieganiu dyskryminacji przez ubezpieczycieli grupowych osób cierpiących na schorzenia. Prawo zabrania takim planom odmawiania ubezpieczenia lub pobierania wyższych składek w zależności od stanu zdrowia ubezpieczonego. Obejmuje to Twoją historię medyczną, dane genetyczne i wszelkie niepełnosprawności.
Wynik jest prosty. Jeśli Ty i Twój starszy kolega chory na cukrzycę zapiszecie się do tego samego planu, zapłacicie tę samą stawkę. Twoja historia zdrowia nie ma wpływu na cenę.
Ale jak system radzi sobie z warunkami, które już masz? Przed wprowadzeniem ustawy HIPAA ubezpieczyciele mogli masowo odmawiać świadczeń osobom cierpiącym na choroby przewlekłe. Dziś mają obowiązek przestrzegać rygorystycznych zasad dotyczących warunków, jakie istniały przed rozpoczęciem ubezpieczenia. W szczególności muszą przestrzegać ograniczeń dotyczących okresów wykluczenia.
Nie można odmówić objęcia ubezpieczeniem ze względu na istniejący wcześniej stan chorobowy trwający dłużej niż 12 miesięcy. Jeżeli zarejestrowałeś się późno (tzn. nie zarejestrowałeś się w standardowym otwartym oknie rejestracyjnym), okres oczekiwania może zostać przedłużony do 18 miesięcy.
Większość osób, które zmieniają pracę, w ogóle nie stawia czoła tym oczekiwaniom. Dlaczego? Ze względu na ciągłe pokrycie kredytu.
HIPAA sprawdza, czy Twoje ubezpieczenie było ciągłe. Jeśli posiadałeś ubezpieczenie przed rozpoczęciem nowego planu i nie było przerwy w ubezpieczeniu wynoszącej 63 dni lub więcej, okres ten będzie się liczył. Możesz odliczyć te miesiące od okresu wykluczenia, jaki nowy ubezpieczyciel będzie próbował zastosować.
Jeżeli w poprzedniej pracy miałeś co najmniej rok grupowego ubezpieczenia zdrowotnego i zmieniasz pracę bez przerwy dłuższej niż 63 dni, w nowym planie nie można zastosować wyłączenia przed objęciem ubezpieczeniem. Bez wyjątku.
Jeśli jednak pozwolisz, aby ochrona wygasła na dłużej niż 63 dni, licznik zostanie zresetowany. Poprzednie ubezpieczenie zostanie anulowane. Nie wlicza się już do skrócenia okresu wykluczenia. Przepisy stanowe i określone typy planów mogą czasami wydłużyć ten okres przeglądu, ale zasada 63 dni jest federalnym standardem podstawowym.
Plany indywidualne i kwalifikujące się osoby
Ustawa HIPAA nie ogranicza się do ubezpieczenia zapewnianego przez pracodawcę. Wpływa także na indywidualne plany rynkowe, choć z mniejszą ochroną.
Jeśli przejdziesz z planu grupowego na plan indywidualny, możesz stać się „kwalifikującą się osobą”. Status ten uniemożliwia ubezpieczycielowi odmowę ochrony lub zastosowanie wykluczenia na podstawie warunku, który istniał przed rozpoczęciem ochrony.
Ale jest niuans. Ubezpieczyciele mogą nadal zwiększać miesięczną składkę w zależności od stanu zdrowia. Można wykupić ubezpieczenie, ale będzie to droższe. Plany indywidualne często mają wyższe składki i mniej świadczeń niż plany grupowe.
Aby otrzymać tę ochronę, musisz spełnić określone kryteria:
- Musisz mieć grupowe ubezpieczenie zdrowotne przez co najmniej 18 miesięcy.
- Ubezpieczenie to musiało mieć charakter ciągły, bez przerw trwających dłużej niż 63 dni.
- Nie utraciłeś ubezpieczenia w wyniku oszustwa lub niepłacenia składek.
- Prawdopodobnie nie kwalifikujesz się do innego ubezpieczenia, takiego jak COBRA, Medicaid lub Medicare.
Jeśli nie spełniasz tych kryteriów, dany rynek może mimo to odmówić Ci ubezpieczenia lub obciążyć Cię składką w zależności od Twojego stanu zdrowia. Ustawa HIPAA określa minimalny, ale nie maksymalny poziom ochrony poszczególnych polis.
Czego nie robi HIPAA
Łatwo założyć, że HIPAA rozwiązuje wszystkie problemy związane z ubezpieczeniem zdrowotnym. Ale to nieprawda. To prawo ma jasne granice.
Nie wymaga od pracodawców zapewniania ubezpieczenia zdrowotnego. Nie gwarantuje to, że każdy pracownik otrzyma ubezpieczenie. Nie ma kontroli nad tym, ile firma ubezpieczeniowa pobiera za ubezpieczenie grupowe. Ubezpieczyciele mogą nadal podnosić stawki w oparciu o trendy kosztowe, a nie tylko warunki zdrowotne.
Nie wymaga również, aby plany grupowe zapewniały określone świadczenia. Twój plan może, ale nie musi, obejmować usługi dentystyczne. HIPAA tego nie wymaga.
Zmieniając pracę, nie możesz zachować dokładnego planu ubezpieczenia zdrowotnego. Przechodzisz na plan nowego pracodawcy. Ustawa HIPAA nie chroni możliwości przenoszenia konkretnej polisy, a jedynie ciągłość wiarygodnego ubezpieczenia.
Nie eliminuje całkowicie wykluczeń ze względu na istniejące wcześniej schorzenia. Ogranicza jedynie czas ich trwania. I nie zastępuje to Twojego stanu jako głównego organu regulującego ubezpieczenie zdrowotne. Przepisy stanowe nadal obowiązują tam, gdzie zapewniają większą ochronę.
Prawo zapewnia dostęp i prywatność, ale nie gwarantuje dostępności ani jednolitości.
HIPAA gwarantuje, że grupowy plan zdrowotny nie może odmówić objęcia ubezpieczeniem ani ustalić miesięcznej składki na podstawie Twojego stanu zdrowia.
Następny krok: prywatność
Uzyskanie ubezpieczenia to dopiero połowa sukcesu. Drugą połową jest świadomość, że Twoja dokumentacja medyczna pozostaje poufna.
Tytuł I reguluje dostęp. Tytuł II reguluje prywatność. W następnej sekcji przyjrzymy się, jak ustawa HIPAA chroni Twoje dane zdrowotne.
Paradoks prywatności w cyfrowym zdrowiu
Już dawno porzuciliśmy mapy papierowe. To przejście zmieniło nie tylko sposób, w jaki organizujemy kontrole, ale także sam system opieki zdrowotnej. Lekarze nie szperają już w szafkach na dokumenty. Logują się. Otwórz kartę elektroniczną. Jest szybciej. Odkurzacz.
Ale wydajność ma wadę.
Kiedy Twoja historia medyczna jest przechowywana na serwerze, a nie na półce, przepisy dotyczące prywatności w formie papierowej stają się przestarzałe. HIPAA pojawia się w obrazie. Mianowicie Tytuł II, znany jako Uproszczenia Administracyjne. Jest to rama prawna wydana przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych, która ma służyć jednocześnie dwóm celom: chronić Twoją prywatność w epoce cyfrowej i zapewniać, że systemy elektroniczne z biegiem czasu będą udoskonalane.
To chodzenie po linie. Zbyt duże pochylenie się w stronę bezpieczeństwa spowolni komunikację. Jeśli pochylisz się zbyt mocno w stronę dostępu, wystąpią nieszczelności. Zasady starają się zrównoważyć to napięcie.
Standardy transakcji elektronicznych
Pierwszym filarem tej reformy administracyjnej jest standaryzacja. HIPAA wymaga jednolitego krajowego formatu elektronicznych transakcji zdrowotnych. Mowa tu o mechanice udzielania pomocy: zapisywaniu się do planów, składaniu wniosków, weryfikacji uprawnień do świadczeń, potwierdzaniu statusu i opłacaniu składek.
Wcześniej każda firma ubezpieczeniowa i szpital miały swój własny „cyfrowy dialekt”. Oświadczenia zaginęły w tłumaczeniu. A dokładniej podczas kodowania. HIPAA narzuca wspólny język. Cel? Jeśli potrzebujesz swoich danych, mogą one bezproblemowo dotrzeć od usługodawcy w innej części kraju do Twojego lekarza.
Oczywiście są wyjątki. Biurokracja rzadko pozwala na natychmiastowe osiągnięcie całkowitego zjednoczenia.
Jeśli Twój lekarz rodzinny nadal pracuje z dokumentacją papierową, ustawa HIPAA nie zmusza go do przejścia z dnia na dzień na w pełni elektroniczny system transakcyjny – pod warunkiem, że przyjmuje wyłącznie pacjentów ubezpieczonych komercyjnie. Ubezpieczyciele komercyjni nie są związani tymi samymi uprawnieniami federalnymi, co duże programy rządowe.
Ale jest pewien haczyk. Jeśli ten sam lekarz przyjmuje pacjentów Medicaid lub Medicare, zasady stają się bardziej rygorystyczne. Musi korzystać z systemów elektronicznych lub płacić zewnętrznej firmie tłumaczeniowej za digitalizację swoich dokumentów papierowych do standardowego formatu. Koszty nieprzestrzegania przepisów zmieniają się z administracyjnego bólu głowy w bezpośrednie kary finansowe.
Standardy unikalnych identyfikatorów
Następnie następuje warstwa identyfikacyjna. Unikalne standardy identyfikatorów.
System opieki zdrowotnej jest rozdrobniony. Tysiące usługodawców, setki planów ubezpieczeniowych, dziesiątki izb rozliczeniowych. Bez wspólnego identyfikatora błędy się mnożą. Pacjent o imieniu „John Smith” w Chicago może zostać pomylony z innym „Johnem Smithem” w Chicago, który ma tę samą datę urodzenia i ten sam kod pocztowy. Zniekształcenie danych. Odmowa zapłaty. Niewłaściwe leczenie.
HIPAA rozwiązała ten problem, wprowadzając krajowy identyfikator dostawcy (NPI).
Każdy świadczeniodawca, plan opieki zdrowotnej i izba rozliczeniowa korzystająca z systemów elektronicznych muszą posiadać taki identyfikator. Jest to liczba 10-cyfrowa. Nie zawiera danych osobowych. To nie jest numer ubezpieczenia społecznego. Zwykle wywodzi się z identyfikatora podatkowego pracodawcy lub identyfikatora podatkowego pracownika, ale jest ustandaryzowany specjalnie w tym celu.
Pomyśl o tym jak o cyfrowym śladzie dla organizacji.
Po rozpatrzeniu wniosku NPI dba o to, aby został on skierowany do właściwego podmiotu. Zmniejsza to zamieszanie. Redukuje błędy. Zwiększa niezawodność elektronicznego systemu transakcyjnego, co realizuje cel pierwszej zasady – sprawną wymianę danych.
To jest dopiero podstawa. Pozostałe zasady – Zasada Bezpieczeństwa, Zasada Poufności i Zasada Egzekucji – dotyczą rzeczywistych zabezpieczeń i konsekwencji ich naruszenia. Przyjrzymy się im w następnej sekcji.
Zasada bezpieczeństwa
Trzecim filarem przepisów dotyczących uproszczeń administracyjnych jest zasada bezpieczeństwa. Jej misja jest prosta: identyfikacja zabezpieczeń technicznych i fizycznych niezbędnych do ochrony chronionych elektronicznie informacji zdrowotnych (ePHI). Nie chodzi tylko o zamknięcie szafy. Obejmuje to wszystkie cyfrowe punkty kontaktu, w których świadczeniodawca tworzy, otrzymuje, aktualizuje lub przesyła dane pacjenta. Norma wymaga, aby cały ekosystem elektroniczny pozostawał odporny na zagrożenia zewnętrzne, takie jak złośliwe oprogramowanie, oraz ryzyka wewnętrzne, takie jak nieostrożne zachowanie pracowników. Jeśli masz do czynienia z ePHI, jesteś prawnie zobowiązany do wdrożenia określonych zabezpieczeń administracyjnych, fizycznych i technicznych w celu zapewnienia poufności.
Polityka prywatności
Podczas gdy Zasada Bezpieczeństwa skupia się na danych, Zasada Prywatności ma zastosowanie do informacji zdrowotnych we wszystkich formatach. Nośniki papierowe. Cyfrowy. Doustny. Jest to część HIPAA, którą rozpoznaje większość ludzi. Podpisując formularz w schowku w gabinecie lekarskim wyrażasz zgodę na przestrzeganie Polityki Prywatności. Obejmuje pełną historię medyczną oraz dokumentację dotyczącą płatności.
Przepis ten nakłada na podmioty świadczące opiekę zdrowotną rygorystyczne obowiązki w zakresie przestrzegania przepisów. Pracownicy często są zobowiązani do wzięcia udziału w modułach szkoleniowych lub testach skupiających się na tym przepisie. Dla pacjentów zapewnia znaczną kontrolę. Masz prawo wglądu do swojej dokumentacji medycznej i uzyskania jej kopii. Możesz zażądać korekty, jeśli dane są niedokładne. Możesz zobaczyć, kto uzyskał dostęp do Twojej karty. Co najważniejsze, możesz ograniczyć udostępnianie informacji. Świadczeniodawcy są ograniczeni do wykorzystywania minimalnej ilości informacji niezbędnych do leczenia lub płatności za usługi. Zachowujesz także prawo do sprzeciwu wobec wykorzystania Twoich danych do celów wykraczających poza Twoje bezpośrednie leczenie, takich jak marketing lub określone inicjatywy badawcze.
Zasada egzekwowania
Przestrzeganie ma sens tylko wtedy, gdy za ich naruszenie grożą konsekwencje. Przepisy wykonawcze, które weszły w życie w marcu 2006 r., przewidywały kary cywilne za naruszenie jakichkolwiek przepisów dotyczących uproszczeń administracyjnych. Do 2006 r. kary nakładano głównie za naruszenia zasady prywatności. Teraz naruszenia zasad bezpieczeństwa lub innych sekcji ponoszą tę samą odpowiedzialność.
Zasada ta opisuje mechanizmy odpowiedzialności. Zawiera szczegółowe informacje na temat sposobu wszczynania dochodzeń, sposobu obliczania kar finansowych w oparciu o dotkliwość i zamiar, a także formalną procedurę odwołania się od decyzji. Tworzy to jeden system odpowiedzialności za wszystkie standardy administracyjne HIPAA.
Jeszcze więcej informacji
Powiązane artykuły z HowStuffWorks
-
Jak działa ubezpieczenie zdrowotne?
-
Jak działają świadczenia związane z lekami na receptę
-
Jak działa Medicare
-
Jak działają sieci dostawców usług opieki zdrowotnej
-
Sposób przetwarzania roszczeń medycznych z tytułu ubezpieczenia
-
Jak działają wydatki bieżące
-
Jak działają konta oszczędnościowe w służbie zdrowia (HSA).
Inne przydatne linki
-
AHRQ: Wybór i korzystanie z planu zdrowotnego
-
NAIC: Strony internetowe Departamentu Ubezpieczeń Stanowych
-
FreeAdvice.com: pytania i odpowiedzi dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego
-
About.com: HIPAA
Źródła
-
CDC: Zasady prywatności HIPAA i zdrowie publiczne. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/m2e411a1.htm
-
CMS: Co robi, a czego nie robi HIPAA. http://www.cms.hhs.gov/HealthInsReformforConsume/02_WhatHIPAADoesandDoesNotDo.asp#TopOfPage
-
HIPAAdivsory: Wprowadzenie do HIPAA. http://www.hipaadvisory.com/REGS/HIPAAprimer.htm
-
Departament Pracy Stanów Zjednoczonych: Arkusz informacyjny HIPAA. http://www.dol.gov/ebsa/newsroom/fshipaa.html
