Das goldene Zeitalter der unbegrenzten Auswahl ist längst vorbei. Bevor Managed Care die Oberhand gewann, verließen sich die meisten Amerikaner auf eine Haftpflichtversicherung – oft auch „Fee-for-Service“-Pläne genannt. Sie haben sich Ihren Arzt ausgesucht. Du bist in irgendein Krankenhaus gegangen. Der Versicherer hat die Rechnung bezahlt. Einfach.
Nun, diese Freiheit ist ein Relikt.
Heutzutage wird die Landschaft von HMO-, PPO- und POS-Plänen dominiert. Dies sind nicht nur Akronyme; sie sind Torwächter. Sie lassen einen nicht frei herumlaufen. Stattdessen geben sie Ihnen eine Liste – ein Anbieternetzwerk – zugelassener Ärzte, Krankenhäuser und Einrichtungen. Gehen Sie über diese Liste hinaus, tragen Sie in der Regel den vollen Hauptanteil der Kosten.
Aber wie kommt diese Liste dorthin? Warum ist Dr. Smith im Netzwerk, Dr. Jones auf der anderen Straßenseite jedoch nicht?
Das Geschäft der Zugehörigkeit
Es ist schlicht und einfach eine Verhandlung. Krankenkassen brauchen Vielfalt in ihren Netzwerken, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Wenn ein Plan keine Kardiologen oder nur ein örtliches Krankenhaus hat, ist er für die Kunden nutzlos. Umgekehrt brauchen Ärzte und Krankenhäuser diese Pläne. Die Aufnahme in das Netzwerk eines großen Versicherers sorgt dafür, dass das Wartezimmer voll ist und die Lichter angehen.
Das Verhältnis ist vertraglich. Um dem Netzwerk beizutreten, schließt ein Anbieter einen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft ab.
Der Deal ist unkompliziert:
* Für den Arzt: Ein stetiger Patientenstrom.
* Für den Versicherer: Reduzierte Tarife für Dienstleistungen.
Aufgrund dieser Dynamik sind Managed-Care-Pläne in der Regel günstiger als die alten Entschädigungsmodelle. Sie tauschen Flexibilität gegen Erschwinglichkeit. Es ist ein klassischer Kompromiss. Sie zahlen weniger am Ort der Dienstleistung, verlieren aber die Freiheit, einen Spezialisten zu wählen, ohne viel Aufwand betreiben zu müssen.
Wer kommt rein?
Versicherungsgesellschaften suchen sich nicht einfach nur Namen aus einem Telefonbuch aus. Sie sind rücksichtslos, wenn es um Kosten und Deckung geht. Der Hauptgrund für die Einbeziehung ist häufig der Abzinsungssatz. Wenn ein Krankenhaus sich bereit erklärt, seine Gebühren für die Mitglieder des Versicherers deutlich zu senken, ist es wahrscheinlicher, dass es auf die Liste kommt.
Aber Geld ist nicht der einzige Faktor. Glaubwürdigkeit ist wichtig.
Versicherer prüfen ihre Qualifikationen, bevor sie Verträge unterzeichnen. Sie betrachten:
* Bildungshintergrund
* Board-Zertifizierungen
* Fehlverhaltenshistorie
* Geografische Verfügbarkeit
Ein Anbieter bietet vielleicht die niedrigsten Tarife an, aber wenn ihm die Board-Zertifizierung fehlt oder es zu einer Reihe von Klagen kommt, scheidet er aus. Umgekehrt könnte ein hoch angesehener Spezialist ausgeschlossen werden, wenn seine Honorare zu hoch sind und sich niemand im Netzwerk diese leisten kann.
Die Regeln des Engagements
Sobald ein Arzt oder ein Krankenhaus da ist, können sie ihre eigenen Regeln nicht mehr festlegen. Sie verpflichten sich, die Protokolle des Plans einzuhalten. Dies bedeutet, dass Sie die Erstattungssätze des Versicherers akzeptieren, vorherige Genehmigungsanforderungen einhalten und sich an die Richtlinien des Netzwerks für die Behandlung halten müssen.
Die spezifischen Regeln variieren stark, je nachdem, ob Sie einen HMO-, PPO- oder POS-Plan haben. Das zugrunde liegende Prinzip ist jedoch dasselbe: Kosten kontrollieren, indem man die Auswahl einschränkt.
Als Nächstes erläutern wir genau, wie diese verschiedenen Plantypen diese Regeln durchsetzen – und was dies für Ihren nächsten Arztbesuch bedeutet.
Der Kompromiss bei einem HMO-Plan ist einfach. Sie tauschen Auswahl gegen Kosten. Diese Gesundheitsorganisationen halten Prämien und Selbstbeteiligungen niedrig. In der Regel fallen geringe Zuzahlungen an. Selbstbehalte gibt es oft nicht. Keine Mitversicherung. Aber es gibt einen Haken. Sie müssen innerhalb des spezifischen Netzwerks des Plans bleiben.
Sie können nicht einfach in die Praxis eines Facharztes gehen. Sie benötigen einen Hausarzt (Hausarzt). Dieser Arzt fungiert als Pförtner. Sie koordinieren Ihre Pflege. Sie verweisen Sie an Spezialisten, die ebenfalls im Netzwerk sind. Den Kreis verlassen? Der Plan zahlt nichts. Sie übernehmen die vollen Kosten. Von Ihnen und Ihren Anbietern wird erwartet, dass Sie diese Grenzen respektieren.
Warum ist es so günstig? HMOs haben Einfluss. Sie bieten Ärzten einen riesigen Pool an Patienten, denen es vertraglich verboten ist, woanders hinzugehen. Diese Sicherheit ermöglicht es den Anbietern, höhere Rabatte zu akzeptieren. Es ist ein Volumenspiel. Weniger Freiheit für Sie bedeutet niedrigere Preise für den Versicherer.
Die PPO-Lücke und ihr Preisschild
Preferred Provider Organizations (PPOs) bauen ihre Netzwerke auf die gleiche Weise auf. Sie verhandeln über Tarife. Sie kuratieren Listen. Aber PPOs gewähren Ihnen einen Notausstieg. Sie können Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen.
Die Regel bleibt bestehen: Bleiben Sie im Netzwerk, um Geld zu sparen. Wenn Sie oder Ihr Arzt jedoch der Meinung sind, dass es außerhalb des Netzwerks eine bessere Versorgung gibt, können Sie dorthin gehen. Die finanzielle Strafe ist hoch. Zuzahlungen steigen. Es gelten Selbstbehalte. Die Mitversicherung tritt in Kraft.
Erwägen Sie eine routinemäßige körperliche Untersuchung. Innerhalb des Netzwerks deckt Ihr Plan möglicherweise 100 % der Kosten ab, bevor Sie überhaupt Ihren Selbstbehalt erreichen. Sie zahlen eine pauschale Zuzahlung. Außerhalb des Netzwerks? Möglicherweise müssen Sie zuerst Ihren Selbstbehalt begleichen. Dann deckt der Plan nur 80 % ab. Den Rest zahlen Sie. Die Mathematik ändert sich sofort, wenn Sie das Verzeichnis ignorieren.
So finden Sie den richtigen Anbieter im Netzwerk
Die Verzeichnisse sind lang. Sie sind oft veraltet. Sie sind verwirrend. Es scheint unmöglich, aus einer Liste von Hunderten den richtigen Arzt auszuwählen. Sie möchten im Netzwerk bleiben. Sie wünschen sich auch eine kompetente Betreuung. Wie überbrücken Sie diese Lücke?
Beginnen Sie mit der menschlichen Intelligenz. Fragen Sie Freunde. Fragen Sie Ihre Familie. Fragen Sie andere medizinische Fachkräfte. Holen Sie sich Namen. Vergleichen Sie diese Namen dann mit Ihrem offiziellen Planverzeichnis. Wenn der Name nicht da ist, ist er raus.
Bequemlichkeit ist wichtig. Ein brillanter Arzt, der aber eine Stunde entfernt wohnt, ist nutzlos, wenn Sie krank und in Eile sind. Suchen Sie nach Büros in der Nähe Ihres Zuhauses oder Arbeitsplatzes. Überprüfen Sie ihre Öffnungszeiten. Passen sie in Ihren Zeitplan? Können Notfälle berücksichtigt werden?
Der Standort erstreckt sich auch auf Krankenhäuser. Was passiert, wenn Ihr Arzt Sie aufnehmen muss? Stellen Sie sicher, dass sie über Privilegien in einem Krankenhaus verfügen, das sich im Netzwerk befindet. Während einer Krise möchte man kein Missverhältnis haben.
Die Verifizierung ist nicht verhandelbar. Nutzen Sie professionelle Tools wie den DoctorFinder der American Medical Association. Überprüfen Sie die Anmeldeinformationen. Suchen Sie nach Board-Zertifizierungen. Nehmen Sie eine Biografie nicht einfach für bare Münze. Fragen Sie nach ihrer Philosophie. Konzentrieren sie sich auf die Präventivmedizin? Fordern sie Routineuntersuchungen und Impfungen? Entspricht das Ihren Gesundheitszielen?
Wenn Ihre Werte mit ihren Methoden kollidieren, wird Sie der Status im Netzwerk nicht vor einer frustrierenden Erfahrung bewahren.
Die verborgenen Mechanismen des Netzwerkmanagements
Sie fragen sich vielleicht, warum sich Netzwerke so oft ändern. Ärzte hinterlassen Pläne. Pläne, Ärzte abzuschaffen. Es ist ein dynamischer Markt. Ihr aktueller Anbieter könnte nächsten Monat aus dem Verzeichnis verschwinden. Deshalb müssen Sie die Liste überprüfen und sich nicht nur einen Namen merken.
Der Druck liegt auf dem Patienten, sich in diesem Labyrinth zurechtzufinden. Versicherer verlassen sich darauf, dass Sie sich selbst überwachen. Bleiben Sie im Netzwerk und Sie erhalten den Deal. Streunen Sie, und Sie zahlen den Preis für die Freiheit.
Die meisten Menschen mit Managed-Care-Plänen wünschen sich den Komfort im Netzwerk. Es ist sicherer. Es ist billiger. Aber innerhalb dieser starren Grenzen die richtige Person zu finden, erfordert Arbeit. Es erfordert Graben. Es ist erforderlich, die schwierigen Fragen zu stellen, bevor Sie sich anmelden oder Ihren ersten Termin vereinbaren.
Das Verzeichnis ist nur ein Ausgangspunkt. Ihre Gesundheitsentscheidungen sind dauerhaft. Stellen Sie sicher, dass die Person, die Ihr Diagramm hält, die Person ist, der Sie vertrauen.
