Когда Конгресс принял Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) в 1996 году, цель была простой, но амбициозной: обеспечить конфиденциальность пациентов и сохранить страховое покрытие. Фоном служила система здравоохранения, быстро переходящая на цифровые технологии. Бумажные медицинские карты уступали место электронным записям, а правовая база отставала от развития событий. До 1996 года практически не существовало федеральных законов, защищающих медицинские данные после их ввода в компьютерную систему.
Закон был разделен на два отдельных раздела для решения этих проблем.
Раздел I сосредоточен на вашем страховании. Его цель — предотвратить потерю покрытия при смене работы или наличии состояний, предшествующих страхованию.
Раздел II занимается «внутренней» частью системы. Он устанавливает штрафы за нарушения и, что более известно, создает правила «Административного упрощения». Это нормы, которые контролируются Министерством здравоохранения и социальных служб США (HHS) и направлены на стандартизацию передачи электронной медицинской информации в системе.
Давайте рассмотрим первый элемент этой головоломки: Раздел I.
Почему Раздел I важен для тех, кто меняет работу
Можно подумать, что медицинская страховка следует за вами так же неизменно, как номер социального страхования. Но это не так. До принятия Раздела I HIPAA смена работодателя часто означала полную потерю страхового покрытия, особенно если у человека было состояние, предшествующее страхованию.
Этот раздел был разработан для решения проблемы «привязки к работе». До его вступления в силу работники оставались на тупиковых должностях только ради сохранения своих медицинских планов. Раздел I изменил эту ситуацию, обязав групповые медицинские планы предоставлять покрытие квалифицированным сотрудникам и их семьям независимо от состояния их здоровья.
Переносимость и состояния, предшествующие страхованию
Основная функция этого раздела — переносимость. Если вы уходите от одного работодателя к другому, ваш новый план не может исключить вас из-за предыдущих проблем со здоровьем. Это наиболее ощутимое преимущество для обычного работника.
Однако это не волшебная палочка. Закон допускает период «заднего числа» (look-back period) в 63 дня. Если у вас не было непрерывного действительного покрытия в течение как минимум 18 месяцев до enrollment в новый план, новая страховая компания может установить период ожидания. Этот период ожидания обычно соответствует длине перерыва в вашем покрытии, но не превышает 18 месяцев.
Почему это важно? Потому что это стимулирует сохранение активной страховки во время переходных периодов. Перерыв в покрытии — это не только финансовый риск, но и препятствие при медицинском андеррайтинге.
Кого это покрывает?
Раздел I применяется в первую очередь к групповым медицинским планам. Это включает большинство страховых планов, предоставляемых работодателями. Он также распространяется на планы индивидуального рынка во многих случаях, хотя нюансы значительно изменились позже с принятием Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA).
Закон гарантирует, что:
— Групповые планы должны возобновлять покрытие для всех квалифицированных участников.
— Планы не могут отказывать в приеме на основании состояния здоровья.
— Покрытие для иждивенцев во многих случаях распространяется до 26 лет, хотя это было позже более четко закреплено другими реформами.
Компромисс
Есть нюанс. Хотя Раздел I защищает вас от дискриминации на основе состояния здоровья, он не устраняет все барьеры. Период исключения состояний, предшествующих страхованию, был реальной проблемой на протяжении многих лет. Это означало, что если вы были без страховки в течение длительного времени, план вашего нового работодателя мог взимать с вас больше или отказывать в покрытии определенных состояний на срок до одного года.
Это создало парадокс. Вам нужна была страховка, чтобы избежать санкций согласно Разделу I, но получение страховки иногда требовало доказательства того, что вы не были без нее слишком долго.
Как это вписывается в
Сохранение покрытия при смене работы
Заголовок I закона HIPAA в значительной степени посвящен предотвращению дискриминации со стороны групповых медицинских страховщиков в отношении лиц, имеющих проблемы со здоровьем. Закон запрещает таким планам отказывать в покрытии или взимать более высокие страховые взносы на основании состояния здоровья застрахованного. Это включает в себя вашу медицинскую историю, генетические данные и любые инвалидности.
Результат прост. Если вы и ваш старший коллега, страдающий диабетом, оба оформляете подписку на один и тот же план, вы платите одинаковую ставку. Ваша история здоровья не влияет на стоимость.
Но как система обращается с состояниями, которые у вас уже были? До принятия HIPAA страховщики могли массово отказывать людям с хроническими заболеваниями. Сегодня они обязаны соблюдать строгие правила в отношении состояний, имевших место до начала страхования. В частности, они должны соблюдать ограничения на периоды исключения.
Вас не могут лишить покрытия по причине состояния, имевшего место до начала страхования, более чем на 12 месяцев. Если вы являетесь поздним застрахованным лицом (то есть не оформили подписку в стандартное окно открытого набора), этот срок ожидания может быть увеличен до 18 месяцев.
Большинство людей, меняющих работу, вообще не сталкиваются с таким ожиданием. Почему? Из-за зачетного непрерывного покрытия.
HIPAA отслеживает, было ли ваше страхование непрерывным. Если у вас было покрытие до начала действия нового плана и не было перерыва в покрытии длительностью 63 дня или более, этот период засчитывается. Вы можете вычесть эти месяцы из любого периода исключения, который новый страховщик попытается применить.
Если у вас был как минимум один год группового медицинского страхования на предыдущем месте работы и вы перешли на новую работу без перерыва, превышающего 63 дня, новый план не может применять исключение по состоянию, имевшему место до начала страхования. Никакого исключения.
Однако, если вы позволили своему покрытию истечь на срок более 63 дней, счетчик сбрасывается. Предыдущее покрытие аннулируется. Оно больше не засчитывается для сокращения периода исключения. Законы штатов и конкретные типы планов иногда могут расширять этот период проверки, но правило 63 дней является федеральным базовым стандартом.
Индивидуальные планы и имеющие право лица
HIPAA не ограничивается страхованием, предоставляемым работодателем. Он также затрагивает планы индивидуального рынка, хотя и с меньшей степенью защиты.
Если вы переходите с группового плана на индивидуальный, вы можете получить статус «имеющего право лица» (eligible individual). Этот статус предотвращает отказ страховщика в покрытии или применение исключения по состоянию, имевшему место до начала страхования.
Но есть нюанс. Страховщики все еще могут повышать вашу ежемесячную премию на основании состояния здоровья. Вы можете получить покрытие, но оно будет стоить дороже. Индивидуальные планы часто имеют более высокие страховые взносы и меньший объем льгот по сравнению с групповыми планами.
Чтобы получить эту защиту, вы должны соответствовать определенным критериям:
- У вас должно было быть групповое медицинское покрытие не менее 18 месяцев.
- Это покрытие должно было быть непрерывным, без перерывов длительностью более 63 дней.
- Вы не потеряли покрытие из-за мошенничества или неуплаты страховых взносов.
- Вы, вероятно, не имеете права на другое покрытие, такое как COBRA, Medicaid или Medicare.
Если вы не соответствуете этим критериям, индивидуальный рынок все еще может отказать вам в покрытии или взимать с вас премию на основании состояния здоровья. HIPAA устанавливает минимальный уровень, но не максимальный предел защиты для индивидуальных политик.
Что HIPAA не делает
Легко предположить, что HIPAA решает все проблемы со страхованием здоровья. Но это не так. У этого закона есть четкие границы.
Он не обязывает работодателей предлагать медицинское страхование. Он не гарантирует, что каждый работник получит покрытие. Он не контролирует, сколько страховая компания взимает за групповое покрытие. Страховщики все еще могут повышать ставки на основе тенденций затрат, а не только состояния здоровья.
Он также не обязывает групповые планы предоставлять определенные льготы. Ваш план может покрывать стоматологические услуги, а может и не покрывать. HIPAA этого не требует.
Вы не можете сохранить свой точный план медицинского страхования при смене работы. Вы переходите на план нового работодателя. HIPAA не защищает переносимость конкретной политики, а только непрерывность засчитываемого покрытия.
Он не устраняет исключения по состояниям, имевшим место до начала страхования, полностью. Он лишь ограничивает их продолжительность. И он не заменяет ваш штат в качестве основного регулятора медицинского страхования. Законы штатов по-прежнему применяются там, где они обеспечивают большую защиту.
Закон обеспечивает доступ и конфиденциальность, но не гарантирует доступность или единообразие.
HIPAA гарантирует, что групповой медицинский план не может отказать в покрытии или установить размер вашей ежемесячной премии на основании состояния здоровья.
Следующий шаг: Конфиденциальность
Получение страховки — это только половина дела. Знание того, что ваши медицинские записи остаются конфиденциальными, — это другая половина.
Заголовок I регулирует доступ. Заголовок II регулирует конфиденциальность. В следующем разделе мы рассмотрим, как HIPAA защищает вашу медицинскую информацию.
Парадокс конфиденциальности в цифровом здравоохранении
Мы давно отказались от бумажных карт. Этот переход изменил не только то, как мы организуем чеки, но и саму систему здравоохранения. Врачи больше не роются в архивных шкафах. Они входят в систему. Открывают электронную карту. Это быстрее. Чище.
Но у эффективности есть обратная сторона.
Когда ваша медицинская история хранится на сервере, а не на полке, законы о конфиденциальности, написанные для бумаги, устаревают. На сцену выходит HIPAA. А именно — Раздел II, известный как Административное упрощение. Выпущенный Министерством здравоохранения и социальных служб США, он представляет собой правовую рамку, призванную одновременно решать две задачи: защищать вашу конфиденциальность в цифровую эпоху и гарантировать, что электронные системы со временем становятся лучше.
Это ходьба по канату. Если слишком сильно наклониться в сторону безопасности, обмен данными замедлится. Если слишком сильно наклониться в сторону доступа, произойдут утечки. Правила пытаются сбалансировать это напряжение.
Стандарты для электронных транзакций
Первый столп этого административного реформирования — стандартизация. HIPAA предписывает единый национальный формат для электронных медицинских транзакций. Речь идет о механике оказания помощи: enrollment в планы, подача страховых требований (claims), проверка права на получение услуг, подтверждение статуса и оплата премий.
До этого каждая страховая компания и больница имели свой собственный «цифровой диалект». Заявления терялись при переводе. Или, точнее, при кодировании. HIPAA навязывает общий язык. Цель? Если вам нужны ваши записи, они могут беспрепятственно перемещаться от поставщика услуг в другой части страны к вашему врачу.
Естественно, есть исключения. Бюрократия редко позволяет достичь полной унификации мгновенно.
Если ваш семейный врач все еще работает с бумажными картами, HIPAA не заставляет его в одночасье перейти на полную систему электронных транзакций — при условии, что он принимает только пациентов с коммерческим страхованием. Коммерческие страховщики не связаны теми же федеральными мандатами, что и крупные государственные программы.
Но есть подвох. Если тот же самый врач принимает пациентов по программам Medicaid или Medicare, правила ужесточаются. Он обязан использовать электронные системы или оплатить услуги сторонней компании-переводчика, которая оцифрует его бумажные записи в стандартный формат. Стоимость несоблюдения требований превращается из административной головной боли в прямые финансовые штрафы.
Стандарты уникальных идентификаторов
Затем идет слой идентификации. Стандарты уникальных идентификаторов.
Система здравоохранения фрагментирована. Тысячи поставщиков услуг, сотни страховых планов, десятки клиринговых центров. Без общего идентификатора ошибки умножаются. Пациент по имени «Джон Смит» в Чикаго может быть перепутан с другим «Джоном Смитом» из Чикаго, у которого совпадают день рождения и почтовый индекс. Искажение данных. Отказ в выплатах. Неправильное лечение.
HIPAA решил эту проблему с помощью Национального идентификатора поставщика услуг (NPI).
Каждый поставщик медицинских услуг, страховой план и клиринговый центр, использующие электронные системы, должны иметь такой идентификатор. Это 10-значный номер. Он не содержит личной информации. Это не номер социального страхования. Обычно он выводится из налогового идентификатора работодателя или идентификатора сотрудника, но стандартизирован специально для этой цели.
Представьте его как цифровой отпечаток для организаций.
Когда заявка обрабатывается, NPI гарантирует, что она направляется правильному субъекту. Это снижает путаницу. Снижает ошибки. Делает систему электронных транзакций более надежной, что способствует достижению цели первого правила — эффективного обмена данными.
Это лишь основа. Остальные правила — Правило безопасности, Правило конфиденциальности и Правило обеспечения соблюдения — занимаются фактическими мерами защиты и последствиями их нарушения. Мы рассмотрим их в следующем разделе.
Правило безопасности
Третьим столпом положений об упрощении административных процедур является Правило безопасности (Security Rule). Его задача проста: определить технические и физические меры защиты, необходимые для защиты электронной защищенной медицинской информации (ePHI). Речь идет не просто о блокировке шкафа. Это охватывает все цифровые точки взаимодействия, где поставщик медицинских услуг создает, получает, обновляет или передает данные пациентов. Стандарт требует, чтобы вся электронная экосистема оставалась устойчивой к внешним угрозам, таким как вредоносное программное обеспечение, и внутренним рискам, таким как небрежное поведение сотрудников. Если вы работаете с ePHI, вы юридически обязаны внедрить конкретные административные, физические и технические меры защиты для обеспечения конфиденциальности.
Правило конфиденциальности
В то время как Правило безопасности фокусируется на данных, Правило конфиденциальности (Privacy Rule) применяется к медицинской информации во всех форматах. Бумажные носители. Цифровые. Устные. Это та часть HIPAA, которую большинство людей узнает. Когда вы подписываете форму на планшетке в кабинете врача, вы подтверждаете соблюдение Правила конфиденциальности. Оно охватывает вашу полную медицинскую историю, а также записи о платежах.
Правило возлагает строгие обязанности по соблюдению требований на медицинские учреждения. Сотрудникам часто необходимо проходить обучающие модули или тесты, в которых основное внимание уделяется именно этому регулированию. Для пациентов оно предоставляет значительный контроль. Вы имеете право знакомиться с вашими медицинскими записями и получать их копии. Вы можете запросить исправления, если данные неточны. Вы можете видеть, кто получал доступ к вашей карте. Самое главное, вы можете ограничить обмен информацией. Медицинские поставщики ограничены использованием минимально необходимой информации, требуемой для лечения или оплаты услуг. Вы также сохраняете право отказаться от использования ваших данных для целей, выходящих за рамки вашего непосредственного лечения, таких как маркетинг или определенные исследовательские инициативы.
Правило обеспечения соблюдения
Соблюдение требований имеет смысл только в том случае, если за их нарушение предусмотрены последствия. Правило обеспечения соблюдения (Enforcement Rule), вступившее в силу в марте 2006 года, установило гражданские штрафы за нарушение любого положения об упрощении административных процедур. До 2006 года штрафы в основном применялись за нарушения Правила конфиденциальности. Теперь нарушения Правила безопасности или других разделов несут ту же ответственность.
Это правило описывает механизмы подотчетности. В нем подробно изложено, как запускаются расследования, как рассчитываются суммы штрафов в зависимости от тяжести и умысла, а также формальный процесс обжалования решения. Это создает единую систему подотчетности для всех административных стандартов HIPAA.
Еще больше информации
Статьи HowStuffWorks по теме
-
Как работает медицинская страховка
-
Как работают льготы на рецептурные лекарства
-
Как работает Medicare
-
Как работают сети поставщиков медицинских услуг
-
Как обрабатываются страховые медицинские претензии
-
Как работают расходы из собственного кармана
-
Как работают медицинские и сберегательные счета (HSA)
Другие полезные ссылки
-
AHRQ: Выбор и использование плана медицинского обслуживания
-
NAIC: Интернет-сайты страховых департаментов штатов
-
FreeAdvice.com: Вопросы и ответы по медицинскому страхованию
-
About.com: HIPAA
Источники
-
CDC: Правило конфиденциальности HIPAA и охрана общественного здоровья. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/m2e411a1.htm
-
CMS: Что делает и чего не делает HIPAA. http://www.cms.hhs.gov/HealthInsReformforConsume/02_WhatHIPAADoesandDoesNotDo.asp#TopOfPage
-
HIPAAdivsory: Введение в HIPAA. http://www.hipaadvisory.com/REGS/HIPAAprimer.htm
-
Министерство труда США: Справочный материал по HIPAA. http://www.dol.gov/ebsa/newsroom/fshipaa.html
