La edad de oro de la elección ilimitada ya pasó. Antes de que asumiera el control la atención administrada, la mayoría de los estadounidenses dependían de seguros de indemnización, a menudo llamados planes de pago por servicio. Tú elegiste a tu médico. Fuiste a cualquier hospital. La aseguradora pagó la factura. Simple.
Ahora, esa libertad es una reliquia.
Hoy en día, el panorama está dominado por los planes HMO, PPO y POS. Estos no son sólo acrónimos; son porteros. No te dejan andar libremente. En lugar de eso, le entregan una lista (una red de proveedores ) de médicos, hospitales e instalaciones aprobados. Salga de esa lista y, por lo general, pagará la mayor parte del costo.
Pero, ¿cómo llega esa lista allí? ¿Por qué el Dr. Smith está dentro de la red mientras que el Dr. Jones, al otro lado de la calle, no?
El negocio de la pertenencia
Es una negociación, pura y simplemente. Las compañías de seguros de salud necesitan diversidad en sus redes para seguir siendo competitivas. Si un plan no tiene cardiólogos o sólo tiene un hospital local, es inútil para los clientes. Por el contrario, los médicos y hospitales necesitan esos planes. La inclusión en la red de una importante aseguradora mantiene la sala de espera llena y las luces encendidas.
La relación es contractual. Para unirse a la red, un proveedor firma un acuerdo con la compañía de seguros.
El trato es sencillo:
* Para el médico: Un flujo constante de pacientes.
* Para la aseguradora: Tarifas reducidas de servicios.
Esta dinámica es la razón por la que los planes de atención administrada suelen ser más baratos que los antiguos modelos de indemnización. Cambia la flexibilidad por la asequibilidad. Es una compensación clásica. Paga menos en el momento del servicio, pero pierde la libertad de elegir cualquier especialista sin pasar por obstáculos.
¿Quién entra?
Las compañías de seguros no eligen simplemente nombres de una guía telefónica. Son despiadados con los costos y la cobertura. El principal impulsor de la inclusión suele ser la tasa de descuento. Si un hospital acepta reducir significativamente sus tarifas para los miembros de la aseguradora, es más probable que aparezca en la lista.
Pero el dinero no es el único factor. La credibilidad importa.
Las aseguradoras examinan las credenciales antes de firmar contratos. Ellos miran:
* Antecedentes educativos
* Certificaciones de la junta
* Historial de negligencia
* Disponibilidad geográfica
Un proveedor puede ofrecer las tarifas más bajas, pero si carece de certificación de la junta o tiene una serie de demandas, queda fuera. Por el contrario, un especialista muy respetado podría quedar excluido si sus honorarios son demasiado altos y nadie en la red puede pagarlos.
Las reglas de enfrentamiento
Una vez que llega un médico o un hospital, no pueden establecer sus propias reglas. Se comprometen a cumplir con los protocolos del plan. Esto significa aceptar las tarifas de reembolso de la aseguradora, seguir los requisitos de autorización previa y apegarse a las pautas de tratamiento de la red.
Las reglas específicas varían enormemente dependiendo de si tiene un plan HMO, PPO o POS. Pero el principio subyacente es el mismo: controlar los costos restringiendo las opciones.
A continuación, desglosaremos exactamente cómo esos diferentes tipos de planes hacen cumplir esas reglas y qué significan para su próxima visita al médico.
La compensación en un plan HMO es simple. Cambias elección por costo. Estas organizaciones de mantenimiento de la salud mantienen bajas las primas y los gastos de bolsillo. Por lo general, usted enfrenta pequeños copagos. A menudo no existen deducibles. Sin coseguro. Pero hay un problema. Debe permanecer dentro de la red específica del plan.
No se puede simplemente entrar al consultorio de cualquier especialista. Necesita un médico de atención primaria (PCP). Este médico actúa como guardián. Ellos coordinan su atención. Te derivan a especialistas que también están en la red. ¿Salir de ese círculo? El plan no paga nada. Tú cubres el costo total. Se espera que tanto usted como sus proveedores respeten estos límites.
¿Por qué es tan barato? Las HMO tienen influencia. Ofrecen a los médicos un grupo enorme de pacientes a los que por contrato se les prohíbe ir a otro lugar. Esa certeza permite a los proveedores aceptar descuentos más elevados. Es un juego de volumen. Menos libertad para usted significa precios más bajos para la aseguradora.
La laguna jurídica de la PPO y su precio
Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) construyen sus redes de la misma manera. Negocian tarifas. Seleccionan listas. Pero las PPO le otorgan una vía de escape. Usted puede consultar proveedores fuera de la red.
La regla sigue siendo: permanecer dentro de la red para ahorrar dinero. Pero si usted o su médico creen que existe una mejor atención fuera de la red, pueden acudir allí. La sanción financiera es elevada. Los copagos aumentan. Se aplican deducibles. El coseguro entra en vigor.
Considere un examen físico de rutina. Dentro de la red, su plan podría cubrir el 100% del costo incluso antes de alcanzar su deducible. Pagas un copago fijo. ¿Fuera de la red? Es posible que primero deba cumplir con su deducible. Entonces el plan cubre sólo el 80%. El resto lo pagas tú. Las matemáticas cambian instantáneamente cuando ignoras el directorio.
Cómo encontrar el proveedor adecuado dentro de la red
Los directorios son largos. A menudo están desactualizados. Son confusos. Elegir al médico adecuado entre una lista de cientos parece imposible. Quiere permanecer dentro de la red. También desea una atención competente. ¿Cómo se cierra esa brecha?
Comience con la inteligencia humana. Pregúntale a tus amigos. Pregúntale a la familia. Pregunta a otros profesionales sanitarios. Obtener nombres. Luego, haga una referencia cruzada de esos nombres con el directorio oficial de su plan. Si el nombre no está ahí, está fuera.
La conveniencia importa. Un médico brillante pero que vive a una hora de distancia es inútil si estás enfermo y apurado. Busque oficinas cerca de su casa o trabajo. Consulta sus horarios. ¿Se ajustan a tu horario? ¿Se adaptan a emergencias?
La ubicación también se extiende a los hospitales. ¿Qué sucede si su médico necesita admitirlo? Asegúrese de que tengan privilegios en un hospital que esté dentro de la red. No desea un desajuste durante una crisis.
La verificación no es negociable. Utilice herramientas profesionales como DoctorFinder de la Asociación Médica Estadounidense. Verificar credenciales. Busque certificaciones de la junta. No te limites a tomar una biografía al pie de la letra. Pregunta por su filosofía. ¿Se centran en la medicina preventiva? ¿Impulsan los chequeos de rutina y las vacunas? ¿Eso se alinea con sus objetivos de salud?
Si sus valores chocan con sus métodos, el estado dentro de la red no lo salvará de una experiencia frustrante.
La mecánica oculta de la gestión de redes
Quizás se pregunte por qué las redes cambian con tanta frecuencia. Los médicos dejan planes. Los planes abandonan a los médicos. Es un mercado dinámico. Su proveedor actual podría desaparecer del directorio el próximo mes. Por eso debes consultar la lista, no sólo recordar un nombre.
La presión recae sobre el paciente para navegar este laberinto. Las aseguradoras dependen de usted para su autocontrol. Permanezca dentro de la red y obtendrá el trato. Si te alejas, pagarás la prima por la libertad.
La mayoría de las personas con planes de atención administrada quieren la comodidad de la red. Es más seguro. Es más barato. Pero encontrar a la persona adecuada dentro de esas líneas rígidas requiere trabajo. Requiere excavar. Requiere hacer las preguntas difíciles antes de registrarse o programar su primera cita.
El directorio es sólo un punto de partida. Tus decisiones de salud son permanentes. Asegúrese de que la persona que tiene su gráfico sea en quien usted confía.
